Tout ce que vous avez voulu savoir sur la mammographie sans que votre médecin ose se renseigner…

Dans les contraintes de l’émission C dans l’air du 08/07/11, il ne m’a pas été possible de détailler mes affirmations sur la mammographie, qui semblent cependant avoir intrigué nombre de téléspectateurs. En conséquence, je remets dans les sujets d’actualité cet article qui date d’octobre 2010, un post-scriptum ayant ensuite ajouté quelques références bibliographiques à la demande de mes lecteurs.

Comme chaque année à la même époque – et sans considération pour l’épuisement financier progressif de notre assurance maladie – c’est reparti pour la promotion de la mammographie. A entendre les autorités sanitaires – relayées par la presse et, apparemment, par la majorité du corps médical -, la survie de la plupart des “femmes que nous aimons”¹ dépendrait de ce dépistage, qu’il conviendrait d’intensifier encore.

Et, selon une dynamique d’entraînement propre à toutes les grandes causes religieuses, on trouve – par exemple sur Le Post – la revendication des nouveaux convertis qui en réclament toujours plus, cette fois en direction des femmes plus jeunes, présentées en l’espèce comme victimes d’un scandaleux oubli. Un peu comme en 1994-95, quand la fédération des parents FCPE tonnait de tout son prestige laïque pour dénoncer la pingrerie de Douste-Blazy qui avait lamentablement limité aux classes de sixième les bénéfices évidents de la vaccination contre l’hépatite B: ambiance²… A quand la mammographie chez les adolescentes?

Critères intrinsèques de crédibilité

Conformément à la méthodologie que les visiteurs du présent site commencent à connaître, essayons d’identifier quelques critères intrinsèques qui, même dans un débat hypertechnique, donnent au citoyen de base des éléments de fait, facilement vérifiables par tout un chacun et lui permettant de se réapproprier quelques éléments d’appréciation.

• Selon Roselyne Bachelot interviewée par Elle (08/10/10), “le cancer du sein est l’un de mes combats de santé publique. Un dépistage précoce améliore le pronostic, facilite la prise en charge et accroît les chances de guérison.” Compte tenu de la crédibilité de la Dame relativement à l’évaluation et, plus généralement, du gouvernement auquel elle appartient relativement aux conflits d’intérêts, on peut déjà s’interroger³.
• Sur environ 70 articles consacrés au sujet et obtenus en pianotant rapidement sur Google Actualités en date du 10/10/2010, j’en trouve un seul évoquant les inconvénients potentiel d’un tel dépistage. Or, il est exceptionnel que sur une question sociétale d’intérêt, les opinions dissidentes ne comptent que pour moins de 2% des voix. Même sur des mystifications aussi grossières que la grippe H1N1, le pourcentage de citoyens tombés dans le piège de la promotion vaccinale tournait autour de 10%: c’est vous dire…
• Même si (on se demande bien pourquoi), l’essentiel de la littérature pertinente sur le sujet est en langue anglaise, il suffit à n’importe qui de taper – en français – sur n’importe quel moteur de recherche “mammographie et surdiagnostic” ou “cancer du sein et surdiagnostic” pour apercevoir que les choses sont loin d’aller de soi. Pourquoi la promotion officielle de la mammographie ne donne-t-elle aucun écho à des incertitudes aussi patentes?
• Depuis plus d’un an, les visiteurs du présent site ont été initiés au travail de la fondation Cochrane qui vise à faire l’inventaire des données disponibles sur des traitements ou des stratégies médicales. Il s’avère que sur la question des mammographies, les données disponibles sont tellement peu compatibles avec la promotion des autorités sanitaires que, en une initiative sans équivalent à ma connaissance, les auteurs de la revue correspondante ont tenu à diffuser en plusieurs langues un récapitulatif à l’usage des profanes – dont on trouvera en pièce jointe la version française. Il n’y a pas besoin d’avoir fait la fac de médecine pour voir que les preuves disponibles sont peu compatibles avec le message promotionnel sans nuance de notre ministre de la santé… On y verra notamment les auteurs se poser exactement la question de l’alinéa précédent, à savoir: comment se fait-il qu’il soit si difficile aux femmes visées par les actuelles campagnes d’être à tout le moins informées quand aux réserves pourtant nombreuses qu’on peut entretenir à l’égard de ce dépistage et de ses bénéfices présumés?
• Même s’il faut lire un peu l’anglais pour aller vérifier la source⁴, un récent article du Los Angeles Times (04/10/10) permet de repérer Astra Zeneca, l’un des principaux fabricants d’anticancéreux (et actuellement 6e firme pharmaceutique mondiale en chiffre d’affaires), derrière les campagnes de dépistage: mélange des genres intéressant, en vérité…

Un peu d’arithmétique

Destinés à faciliter la représentation du lecteur, les chiffres donnés ci-après sont théoriques, mais permettent de poser clairement le problème de base (il y a d’autres questions plus subtiles, mais il importe d’en hiérarchiser l’importance).

Imaginons que, historiquement (avant toute procédure de mammographie), la moyenne d’âge pour le diagnostic d’un cancer du sein soit de 60 ans et que, toujours en moyenne, la durée de survie après ce diagnostic soit de 8 ans (soit, donc, un décès à l’âge moyen de 68 ans).

A présent, imaginons que, grâce au dépistage, le diagnostic soit avancé de trois ans, et qu’il soit fait en moyenne à l’âge de 57 ans.

• Même si ce dépistage ne se traduit par aucun bénéfice en termes de survie (âge de décès toujours à 68 ans), on a mécaniquement augmenté la durée de survie des malades, puisqu’on est passé de 8 ans (68 ans – 60 ans) à 11 ans (68 ans – 57 ans). Un coup dans l’eau? Pas tout à fait: de 57 à 60 ans, on aura quand même perdu 3 ans de vie normale et il suffit de renvoyer chacun(e) à son expérience de la chose pour comparer trois ans de chirurgie/radiothérapie/chimiothérapie à trois ans de douce inconscience – pour un bénéfice strictement nul en termes d’espérance de vie.
• Encore plus fort: imaginons que, par suite notamment des effets indésirables d’une prise en charge médicale “énergique”, l’espérance de vie des femmes ainsi dépistées soit raccourcie, et que celles-ci décèdent, par exemple, à l’âge moyen de 66 ans. Les zélateurs du dépistage – ceux là même qui confondent 94 millions de doses vaccinales utiles avec moins de 10 millions utilisées⁵ – pourront toujours arguer que l’espérance de vie après diagnostic est passée de 8 à 9 ans (66 ans – 57 ans): la réalité sera que par rapport à l’époque “historique” pré-mammographie où les femmes atteintes mourraient en moyenne à 68 ans, elles auront à présent une perte objective d’espérance de vie de deux ans… Tout cela, une fois encore, au prix des souffrances connues d’un traitement anticancéreux…

On aura déjà fait un grand pas quand ces chères femmes que nous aimons tous tellement au point de nous faire un devoir de les exhorter au dépistage systématique auront compris cette réalité arithmétique simple…

Questions complémentaires

En médecine, on l’oublie trop souvent, le 100% n’existe pas: de même qu’il n’existe pas de médicament efficace à 100%, il n’existe pas non plus d’examen de dépistage fiable à 100%.

• Avec la mammographie, il va donc y avoir des faux négatifs, à savoir des femmes effectivement cancéreuses, non diagnostiquées comme telles et qui, repartant avec la fausse réassurance d’une mammographie “normale”, vont tarder à reconsulter quand apparaîtront les signes cette fois cliniques de leur maladie. De telle sorte que, paradoxalement, le dépistage systématique aura, chez elles, contribué à retarder le diagnostic et le traitement, ce qui est d’autant plus regrettable que les tumeurs les plus explosives – celles qui ont le plus de chances d’emporter rapidement une femme – sont précisément celles qui peuvent parfaitement apparaître dans l’intervalle séparant deux mammographies⁶.
• Plus grave encore, il va y avoir des faux positifs, à savoir des femmes qui vont se retrouver avec un diagnostic de cancer alors qu’elles n’en ont aucun. Dès lors, elles vont se voir embarquées dans une médicalisation qui va pouvoir aller, selon les cas, de la simple biopsie (avec toute l’angoisse inhérente) à la chirurgie et au traitement – avec tous ses effets iatrogènes. Les auteurs de la revue Cochrane susmentionnée estiment que pour une femme dont l’espérance de vie va être prolongée (ils ne disent pas de combien) par une mammographie, deux cents femmes seront victimes d’une fausse alerte et devront passer par des examens complémentaires (biopsie…) inutilement anxiogènes et coûteux, tandis que dix n’auront même pas la chance de voir rectifiée cette erreur de diagnostic et seront donc soumises – sans la moindre justification – aux joies connues d’une chirurgie délabrante, de la radiothérapie et de la chimiothérapie: il suffit de penser aux copines dans la situation pour se représenter le tableau…

De plus et pour indubitablement cancéreuses qu’elles puissent être, nombre de tumeurs mammaires ont un développement extrêmement lent: tellement lent qu’elles seraient restées muettes sur toute la durée de vie des femmes concernées⁷; certains auteurs n’hésitent pas à soutenir que certaines tumeurs pourraient même spontanément régresser⁸. En d’autres termes, des femmes vont subir le martyre d’une prise en charge anticancéreuse pour des tumeurs dont elles n’auraient jamais entendu parler toute leur vie durant.

D’autre part et quoique je n’aie pas vu d’études consacrées à ce sujet, c’est une remarque que m’ont parfois faite des chirurgiens consciencieux que certaines tumeurs, a priori minuscules et à ce titre supposées ne pas poser de problème thérapeutique, semblent “flamber” une fois qu’elles ont été opérées, comme si la chirurgie en avait exacerbé le potentiel d’aggravation et de diffusion: situation là encore regrettable si les minuscules tumeurs en question étaient de celles qui seraient restées latentes si on n’avait pas été les taquiner à coups de bistouri… Il s’agit, répétons-le, de simples observations individuelles, mais qui pourraient au moins justifier des études afin d’examiner ce risque iatrogène potentiel de la chirurgie.

Enfin, il est utile de rappeler que, outre ses inconvénients patents en termes de faux positifs, la mammographie – comme toute procédure médicale – mériterait de voir mieux évalués ses effets indésirables directs: outre l’inconfort voire la douleur (rapportés par de nombreuses femmes), on peut notamment s’interroger sur les effets cumulés d’irradiations répétées.

Récapitulation

Sous l’influence de ce qu’il faut bien appeler une promotion assez systématiquement mensongère, les femmes – surtout celles que nous aimons… – ont été conduites à penser que la détection par mammographie d’une tumeur maligne allait “sauver leur vie”. C’est essentiellement faux.

• Chez une personne donnée, même si le cancer est réel, le bénéfice d’une détection mammographique est marginal (par rapport à ce qui se serait passé si le cancer avait été détecté cliniquement), pour ne pas dire infinitésimal : la plus complète des revues disponibles sur le sujet (cf. PJ) estime que seule, une femme sur 2000 testées pendant dix ans échappera à un décès par cancer relativement à celles qui auront été à la pêche plutôt que chez le radiologue. Elle ne dit pas du tout que l’heureuse élue vivra plus longtemps et précise même qu’aucune étude sérieuse ne permet de retenir un bénéfice du dépistage en termes de survie globale: en d’autres termes, l’heureuse élue mourra comme les autres – peut-être même des complications de son traitement anticancéreux⁹, ou de la multiplication des mammographies déclenchée par le diagnostic initial de cancer…
• Pour une heureuse élue chez 2000 femmes suivies sur 10 ans, il y aura dix fois plus de malheureuses qui seront repérées et traitées à tort comme cancéreuses – et qui, le cas échéant, pourront mourir de leur prise en charge anticancéreuse… Pour le dire autrement : parmi toutes les femmes qui croient et clament que la mammographie “leur a sauvé la vie”, une bonne partie n’a aucun cancer mammaire et la mammographie leur a bel et bien gâché la vie…
• Relativement à tant de malheur, on considérera comme presque anecdotiques les 200 femmes qui seront juste terrorisées durant quelques semaines à quelques mois; en attendant qu’on leur confirme qu’elles n’ont rien au sein – après biopsies plus ou moins traumatiques et autres examens complémentaires délicieux (et que, le cas échéant, on multiplie ensuite le rythme des mammographies “compte tenu de l’alerte”…).

A qui ça profite?

• A l’évidence, ça profite déjà au lobby des radiologues – dont on sait qu’il est assez puissant chez nous pour faire de notre pays le champion tous azimuts des échographies obstétricales – avec un bénéfice dont on attend encore la moindre démonstration.
• Cela profite aussi au Narcisse contemporain¹⁰, trop heureux de conforter son incapacité de penser l’Etre et le tragique de la vie dans l’illusion qu’on peut “sauver sa vie” sur simple rendez-vous, moyennant une procédure technique remboursée par la collectivité…
• Cela profite, faut-il y insister, aux fabricants d’anticancéreux – de façon directe et indirecte.
  • Directement, comme on l’a vu, en multipliant indûment le nombre de femmes exposées à des traitements longs, multiples et coûteux.
  • Indirectement, en entretenant – là encore sur les fonds publics (via des campagnes de dépistage excessivement médiatisées, renforcées par des associations de malades manipulées) – un climat général de peur qui érode l’exigence pourtant incontournable du consentement informé pour transformer les citoyens en clients trop dociles d’anticancéreux “innovants” dont la supériorité sur les produits anciens et moins coûteux reste, elle aussi, à démontrer¹¹.
• Cela profite, enfin, aux “responsables” politiques (pardon pour l’oxymore…) et, là encore, de deux façons.
  • En entretenant les citoyens, moyennant une propagande centrée sur des pathologies affectivement très connotées (le sein, la prostate), dans la douce illusion qu’on s’occupe de leur santé, quand – sans cesse aggravée par l’irresponsabilité des Parlementaires et des administrations sanitaires – la réglementation pharmaceutique accélère la mise sur la marché de médicaments au mieux inutiles et le plus souvent exagérément toxiques.
  • En détournant l’attention, via l’exhortation à la responsabilité individuelle, des vrais problèmes de santé publique qui, eux, relèvent bien davantage d’une volonté politique que de l’initiative personnelle. Pour ne s’en tenir qu’à cet exemple connexe: pourquoi l’incidence des cancers mammaires n’a-t-elle cessé d’augmenter au cours des décennies? Qui a les moyens effectifs de gouverner l’exposition des citoyens aux hormones exogènes, aux radiations, et aux innombrables polluants chimiques dont il existe d’excellentes raisons pour penser qu’ils pourraient jouer un rôle dans cette épidémie moderne?

Conclusion

A ce stade de l’information, il n’est pas utile d’entrer dans un détail plus fin des évaluations ou des controverses: je n’ai jamais soutenu, par exemple, que les évaluations Cochrane étaient irréfutables ou que tous les confrères qui pensent que la mammographie peut être utile étaient nécessairement des brigands.

Mais de même qu’avec les vaccins contre la grippe¹² (et plus encore eu égard aux conséquences iatrogènes potentiellement terribles des campagnes de mammographie), la justification du présent article repose sur un constat clair, déjà fait par d’autres¹³ et qu’il est difficile de contester: il y a un contraste effarant entre les preuves d’un bénéfice pour la santé publique – qui sont inexistantes – et la débauche de moyens mis en oeuvre par les autorités sanitaires, le personnel médical ou certaines associations pour convaincre les citoyens du contraire.

Document joint

Post-scriptum du 11/06/11.

Des internautes me demandent des références complémentaires permettant de contrer l’atterrante malhonnêteté de la promotion mammographique telle qu’opérée en France par nos autorités sanitaires. Outre la brochure rédigée dans le cadre de la fondation Cochrane et déjà donnée en PJ dans cet article, on peut citer:

• la traduction en français du livre fondamental de HG Welch, Dois-je me faire tester pour le cancer ? Peut-être pas et voici pourquoi, Presses de l’université de Laval, 2005;
• la présentation faite par mon ami Bernard Junod (probablement le meilleur connaisseur francophone de ces questions) lors du récent séminaire que j’avais annoncé sur ce site, et dont l’enregistrement vidéo est disponible grâce à Dominique Dupagne.

1. “Mobilisez-vous pour les femmes que vous aimez” dit un spot de la campagne.
2. Les laïcs ont sur les fanatiques cette supériorité qu’ils sont redoutables de bonne foi quand ils sacrifient au fanatisme…
3. Il est toujours possible de s’orienter avec une boussole qui indique toujours le sud: il suffit juste de le savoir…
4. Je traduis rapidement à destination des francophones obstinés: “If you look into their funding sources, you’ll often find a pharmaceutical company or device maker who stands to benefit from an expansion in the number of people with the condition.” Welch calls AstraZeneca’s sponsorship of the awareness month “a huge conflict of interest,” since encouraging women to get screened will invariably increase the number of breast cancer diagnoses and thus the market for their breast cancer drugs Arimidex, Faslodex, Nolvadex and Zoladex (“Si vous en venez aux sources de financement, vous trouverez souvent une firme pharmaceutique ou un fabricant de dispositif médical, qui ont tout à gagner d’une augmentation des gens concernés par la maladie”. Welch [un des spécialistes interviewés par le journal] tient le sponsoring du mois d’information par Astra Zeneca pour “un énorme conflit d’intérêts”, attendu qu’encourager les femmes à se faire dépister va immanquablement augmenter le nombre de cancers mammaires diagnostiqués et, par là même, étendre le marché des anticancéreux de cette firme, comme Arimidex, Faslodex, Nolvadex et Zoladex).
5. Quand ce n’est pas leur droite avec leur gauche…
6. Esserman, L., Y. Shieh, and I. Thompson, Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA, 2009. 302(15): p. 1685-92.
7. Esserman, L., Y. Shieh, and I. Thompson, Rethinking screening for breast cancer and prostate cancer. JAMA, 2009. 302(15): p. 1685-92.
8. Zahl, P.-H., J. Maehlen, and H.G. Welch, The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography. Arch Intern Med, 2008. 168(21): p. 2311-2316.
9. Black, W.C., D.A. Haggstrom, and H.G. Welch, All-cause mortality in randomized trials of cancer screening. J Natl Cancer Inst, 2002. 94(3): p. 167-73
10. Lasch, C., La culture du narcissisme. 1979: Flammarion (Champs essais).
11. Garattini, S. and V. Bertele, Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ, 2002. 325(7358): p. 269-71.
12. Par rapport auxquels, n’en déplaise à certains internautes, j’ai parfaitement compris la différence entre efficacy et effectiveness selon les acceptions des revues Cochrane…
13. “L’information fournie par les associations et les organisations gouvernementales est pauvre et gravement biaisée en faveur du dépistage. Peu de sites internet respectent les standards de l’acceptable en matière de consentement informé (…)”. Jorgensen, K.J. and P.C. Gotzsche, Presentation on websites of possible benefits and harms from screening for breast cancer: cross sectional study. BMJ, 2004. 328(7432): p. 148.