Soins sous contrainte : nouveaux enjeux "pour les soignants" seulement ?

En médecine, le préalable du consentement informé n’est pas seulement une exigence morale et déontologique : posé par l’article 16-3 du Code Civil, il s’agit d’un droit protégé par la Constitution, ainsi que par la Convention européenne des droits de l’homme (inviolabilité du corps humain).

Via la loi du 05/07/11 (qui n’a fait qu’élargir une législation bien antérieure), qu’est-ce qui peut justifier une telle entorse à un principe aussi sacré d’éthique et de droit médicaux ? L’emboîtement d’au moins deux fantasmes :

• l’un qui lie « nécessité de soins » et certaines « atteintes à l’ordre public » (art. L. 3213-1), dont l’inconvénient est au moins double : il médicalise l’écart à la norme et fait du psychiatre un agent objectif du maintien de l’ordre ;
• l’autre qui tient la psychiatrie pour une science à laquelle on pourrait se fier, qu’il s’agisse du diagnostic ou du traitement.

Ce qui, soit dit presque sans ironie, appellerait de toute urgence une lecture psychiatrique, c’est le formidable déni de l’évidence qui sous-tend la persistance – et même l’intensification – de ces deux fantasmes malgré l’accumulation continuelle de réfutations pourtant impressionnantes. Alors qu’intervenant sur le même thème devant le SAF voici un mois, je considérais avec une certaine anxiété le risque de me répéter, je n’ai qu’à me baisser pour trouver dans l’actualité de l’entre temps des éléments qui me permettent de renouveler mon argumentation.

• Ainsi, par exemple, de ce procès corse d’un adolescent ayant sauvagement tué ses parents et ses jeunes frères, et qui cristallise sur sa frêle personne trois expertises – collégiales s’il vous plaît – couvrant à elles seules le spectre entier de ce qu’on pourrait attendre si l’expertise psychiatrique était purement aléatoire (c’est-à-dire équivalente à un simple jeu de pile ou face) : une concluant à l’abolition du discernement, une autre à l’altération de ce même discernement, une troisième à la responsabilité pénale. Exit donc la médicalisation et l’arrogance de ses servants – il nous reste pour seule qualification celle qui n’a pas changé depuis la nuit des temps : le sacrilège
• Ainsi encore de ce procès marseillais, où la mise en cause pour « homicide involontaire » d’une psychiatre à la suite d’une erreur d’évaluation (dont l’obstination semble faire toute la gravité) soulève une levée de boucliers dans la corporation psychiatrique pourtant habituellement si fière des prérogatives – exceptionnelles en médecine – que lui reconnaît la loi : mais imagine-t-on sérieusement que quiconque prétende collaborer au maintien de l’ordre sans engager sa responsabilité d’une façon ou d’une autre ? Qui n’a encore en mémoire le tollé qu’a suscité voici quelques mois la proposition que la légitime défense soit présupposée à chaque fois qu’un policier userait de son arme de service ? Il y aurait donc deux poids deux mesures pour les gardiens de l’ordre : ceux qui sont responsables de leurs erreurs ou de leurs fautes et les autres, collaborateurs occasionnels mais de droit divin [1] ? Et quelle crédibilité, de toute façon, pour ces « experts » en dysfonctionnement mental toujours prompts à excuser leurs errements par la difficulté de leurs évaluations et qui paniquent de façon aussi réflexe à chaque fois qu’on évoque leur responsabilité ?

Petit exercice de statistiques à présent : risquons que, dans les affaires criminelles où une pluralité d’experts est consultée, le taux de désaccord entre eux doive facilement avoisiner 30%, pour rester modéré. Amusez-vous, maintenant, à appliquer ce pourcentage d’incertitude aux quelque 60 000 personnes recevant actuellement des soins sous contrainte, sachant en plus que dans ces derniers cas, l’évaluation est loin d’être confiée à des « experts », de telle sorte que le taux d’erreur est certainement bien supérieur encore [2]…

Dans les limites de temps qui sont les miennes, je me permets de vous renvoyer à ma précédente communication, actuellement publiée sur mon site, pour trouver la démonstration dûment référencée des éléments factuels qui fondent la présente réflexion, à savoir :

1. les traitements psychiatriques peuvent s’avérer rigoureusement inappropriés dans leur indication et strictement abusifs dans leur prescription, notamment en ce qui concerne les posologies utilisées ainsi que les associations administrées [3] ;
2. les psychotropes ne sont pas si efficaces que cela – et notamment sur le long terme, dont le souci est pourtant la justification centrale du concept de soins sous contrainte [4] ;
3. leur tolérance est tellement problématique que leur administration sous contrainte peut valoir pour une véritable mutilation forcée, voire pour une menace de mort : en tout état de cause – et vous en avez l’expérience tous les jours – l’état de délabrement physique et psychique où se trouvent nombre des sujets traités sous contrainte est strictement incompatible avec l’exigence des textes que « la dignité » de la personne traitée soit respectée « en toutes circonstances » (art. L. 3211-3). Est-on digne lorsqu’on se présente devant un juge en bavant et en titubant ? Est-on digne lorsqu’on ne peut même plus articuler ? Est-on digne lorsque, à vingt ou trente ans, on se retrouve – et définitivement – avec une super paire de seins alors qu’on est un garçon ? Est-on digne lorsque, à cet âge, on est rendu totalement impuissant ou qu’on s’est vu infliger une prise de poids de 20 à 30 kg ?

Et tout ça, pour RIEN en termes de cette « guérison » dont le fantasme justifie les textes dont nous parlons ici…

À toutes fins utiles et dans l’espoir de désamorcer les mauvaises querelles ad hominem qui, d’expérience, ne manquent jamais lorsqu’il s’agit d’évacuer les vrais problèmes en pareille matière, qu’il me soit permis de préciser que je ne suis pas un tenant de l’antipsychiatrie, que (bien que moi-même délibérément [5] non psychiatre) je fais partie de plusieurs sociétés savantes de psychiatrie (dont l’Association Française de Psychiatrie Biologique) et que consultant pour l’industrie pharmaceutique, j’ai intensément travaillé avec la quasi-totalité des fabricants de psychotropes, de telle sorte que je suis probablement parmi nous celui qui a gagné le plus d’argent grâce aux traitements médicamenteux visés par le présent exposé. Mais c’est précisément parce que je crois avoir une connaissance supra-moyenne de ces traitements que, sans chercher à imposer mes jugements philosophiques sur la souffrance psychique, je crois utile de poser comme parfaitement établi qu’il existe à tout le moins de sérieux doutes sur le rapport bénéfice/risque des psychotropes, d’où je tire deux questions particulièrement pertinentes pour notre colloque.

1. N’est-ce pas précisément cette incertitude sur le bénéfice/risque qui devrait conférer une rigoureuse incontournabilité au préalable du consentement ?
2. Par quel sortilège les juristes ont-ils été tenus dans une parfaite ignorance des controverses pourtant majeures qui règnent entre spécialistes sur cette question du bénéfice/risque, et qui effondrent pourtant radicalement la fiction explicite du Code de la santé justifiant la contrainte par la nécessité de « favoriser [la] guérison » (art. L. 3211-1) des malades mentaux ?

Lors de mon récent exposé devant le SAF où j’avais soutenu que l’état présent des textes sur les soins sous contrainte valait pour une « propagande » éhontée en faveur d’une médicalisation qui tient pour acquise l’efficacité des produits excessivement onéreux quoique radicalement défectueux – au sens juridique –, d’éminents avocats m’ont rétorqué que l’on ne pouvait tenir pour « propagandiste » une loi qui, en une année, avait permis une réduction d’un gros tiers du nombre de personnes sous contrainte et garantissait désormais aux autres un minimum de protection. Après mûre réflexion, je crois pouvoir rétorquer que, dans sa sauvagerie sans précédent, le « nouvel esprit du capitalisme » n’avance pas sans biscuits à destination de ceux qu’il s’applique à gruger : faut-il rappeler, à la suite de Boltanski et Chapiello, l’inspiration noblement féministe qui, via les lois Auroux et sous prétexte de la nécessité de garantir aux femmes leur « émancipation » financière, s’est soldée en un temps record par un détricotage effarant du code du travail dont nous voyons tous les jours les conséquences désastreuses – lesquelles s’aggravent désormais à une vitesse sans cesse accélérée ? Par-delà, donc, le biscuit d’une protection améliorée chez une minuscule minorité de citoyens étiquetés comme « fous », quels peuvent être les enjeux d’une loi aussi perverse ?

Voici plus d’un siècle et demi, Marx et Engels remarquaient déjà :

La bourgeoisie a dépouillé de leur auréole toutes les activités qui passaient jusque-là pour vénérables et qu’on considérait avec un saint respect. Le médecin, le juriste, le prêtre, le poète, le savant, elle en a fait des salariés à ses gages. [6]

Le présent colloque est justement une occasion rêvée de réfléchir ensemble à la façon dont le capitalisme s’attache à assujettir les juristes que vous êtes et les médecins que nous sommes…

S’il est difficile de contester la lucidité de ces mêmes auteurs quant à l’irrépressible capacité du capitalisme à provoquer « l’ébranlement de tout le système social », remarquons que sa puissance de destruction a, depuis, largement dépassé la simple sphère du social, du familial ou du professionnel pour atteindre jusqu’à notre environnement le plus élémentairement vital – le climat ou l’eau, par exemple – et, plus encore, les comportements intellectuels qu’on aurait pu croire indéracinablement ancrés par la civilisation [7]. Même dans les couches sociales dites « culturellement privilégiées », de plus en plus de nos concitoyens se trouvent exilés dans leur langue maternelle [8] – d’où la révoltante vacuité du discours politique et les redoutables effets de la novlangue – tandis que chaque profession peine de plus en plus à se retrouver sur un kit des compétences intellectuelles élémentaires.

• Concentrons-nous d’abord sur « les médecins ». En l’espace de quelque trente ans, ils ont validé de leur connivence aussi impardonnable qu’intéressée l’incroyable basculement consistant à se détourner des malades pour se concentrer sur les bien-portants attendu que d’un point de vue de marché, il y a beaucoup plus de gens bien portants que de personnes souffrantes. L’essentiel des indications qui ont indécemment enrichi les lobbies pharmaceutiques sur cette période ont été d’ordre « préventif », à ce titre tourné vers des gens en parfaite santé (du moins avant de se voir aussi indécemment médicalisés…) : antihypertenseurs, produits contre le cholestérol, contre la ménopause, contre l’ostéoporose, médicaments des émotions ou des légitimes tristesses de l’existence, vaccins contre tout et n’importe quoi… Cette docilité de la profession médicale à l’endroit des lobbies et de leur désidérata a fortement contribué à la dissolution des principes fondamentaux : par exemple, l’exigence hippocratique de prudence (à laquelle se substituent aujourd’hui des dénonciations aussi incongrues que salement intéressées sur les supposés excès du « principe de précaution »), ou bien encore la question pourtant fondamentale par quoi s’est introduite la présente communication, « est-ce que ça marche ? ».
• Venons-en aux « juristes », pour s’en tenir à l’énumération susmentionnée de Marx et d’Engels. Sous des pressions similaires – et bizarrement convergentes – de plus en plus de magistrats ont abandonné leur souci normalement le plus éminent « où sont les faits ? » au profit d’un autre questionnement qui consiste à se demander simplement « qu’en pensent les experts ? » – sans la moindre considération quant aux pressions qui peuvent s’exercer sur le processus conduisant d’une part à sélectionner lesdits « experts », d’autre part à les missionner.

Mutations bizarrement convergentes, disais-je, entre nos deux professions ? Quelle instruction dira jamais au terme de quel processus souterrain un colloque complaisamment décrit comme « pluridisciplinaire » a pu s’organiser en novembre 2000 dans la Grand’ Chambre de la Cour de cassation [9] au cours duquel, sous la houlette du président Sargos dénonçant comme par hasard les excès du « principe de précaution », on a pu voir des « experts » s’attacher à convaincre des magistrats – et avec quelle efficacité durable ! – qu’ils commettraient un abominable crime de santé publique en condamnant les responsables de ce qui reste, à mes yeux, le scandale médico-judiciaire du siècle précédent, à savoir la campagne de vaccination massive contre l’hépatite B, laquelle s’est bien soldée par des dizaines de milliers de victimes.

Nous ne sommes pas sortis du sujet. Car, même si, en termes de marché, la loi sur les soins sous contrainte n’est certainement pas suffisante à elle seule pour maintenir l’indécente rentabilité des lobbies de santé – dans lesquels j’inclus évidemment les médecins – elle contribue, et au plus haut degré, à une dynamique de brutalisation médico-judiciaire qui menace la société dans son ensemble. Moyennant une exploitation éhontées par les psychiatres (dont on a vu une impressionnante illustration lors du récent colloque du SAF) de l’anecdotique spectaculaire dépourvu de toute signification statistique, avocats et juristes parmi les plus intrépides défenseurs de droits de l’homme se trouvent, à cause de cette loi, amenés à ergoter sur des points de détail (délais, signatures, etc.) en oubliant les questions de fond, à savoir – et d’un point de vue juridique – la pénalisation de la dangerosité présumée, et d’autre part – d’un point de vue médical – la justification technico-scientifique d’une telle contrainte : « est-ce que ça marche, oui ou merde ? ». Et que dire – gifle suprême – lorsque, après avoir donné le meilleur de votre intelligence juridique pour dire le droit chez les fous, vous découvrez que l’évaluation de dangerosité était de toute façon conditionnée par le taux d’occupation des lits de l’établissement où vous avez bien voulu vous déplacer ?

De telle sorte que même si cette loi ne concerne qu’un nombre relativement restreint de citoyens, elle contribue à émousser votre exigence éthique et votre sens critique relativement à des dérives sociétalement bien plus graves : c’est bien ce que j’appelle un processus de brutalisation. Or, c’est vous qui jugez quand des parents refusent des vaccinations ou des traitements aberrants pour leurs enfants, c’est vous qui jugez quand un travailleur se trouve licencié ou un étudiant exclu pour avoir refusé des préventions dangereuses et strictement injustifiées, c’est vous qui jugez quand, notoirement à la solde des lobbies, un gouvernement prend des mesures scandaleuses de réquisition, c’est vous qui jugez lorsque des gens naguère en parfaite santé viennent vous exposer – contre les dénégations d’« experts » aussi incompétents que manipulés – que leur vie s’est trouvée ruinée par des produits dont la défectuosité saute pourtant aux yeux ; c’est vous, encore, qui jugez lorsque des ayant-droit pas toujours désintéressés viennent vous demander d’ordonner l’incapacité et l’institutionnalisation de nobles vieillards préalablement abrutis par une honteuse médicalisation. Que dire, enfin, de ce précédent américain récent où l’on a pu voir deux magistrats sanctionnés pour avoir touché de juteuses ristournes sur les trop nombreux placements d’enfants et d’adolescents qu’ils ont ordonnés dans de lucratifs établissements pédo-psychiatriques ?...

Cela, c’est déjà l’état présent des choses. Mais j’entrevois l’étape prochaine, lorsque, à juste titre rassurés quant à leur impunité, les criminels de la santé vont pouvoir s’en donner à cœur joie non plus simplement pour vendre leurs médicaments abominablement défectueux, mais pour en imposer l’administration à tous via des obligations parfaitement légales – dont il vous restera à garantir l’application coûte que coûte : attendez la prochaine escroquerie pandémique…