“Médicaments à écarter” selon la revue Prescrire: une liste noire avec des blancs…

Si j’en crois la presse de ce jour, la revue Prescrire, avec son habituelle humilité-typiquement-scientifique, prétend une fois encore jouer au Bon Dieu qui sépare les boucs (les mauvais médicaments) et les brebis (les bons médicaments). C’est l’occasion de ressortir cet article qui ne date pas d’hier (date de première mise en ligne: 17/02/2013), suggérant que pour tenir un discours cohérent (et, pourquoi pas, durable) sur le sujet, il faut sortir des modes, des Frachon, des Even et autres héros qui ont d’autant plus le suffrage des médias qu’ils ne remettent RIEN de fondamental en cause.

Déjà excessivement occupée par le risque thrombo-embolique des pilules de 3e/4e génération (et d’elles seulement…), la presse fait actuellement ses choux gras d’une nouvelle liste noire, publiée par la revue Prescrire, de médicaments censément “à éviter” – voire (soyons fous!) dont le retrait “s’imposerait”.

Rappelons que voici quelques semaines, c’est via un livre que d’autres auteurs – pourtant pas particulièrement réputés pour leurs contributions en recherche clinique ou en pharmaco-épidémiologie¹ – s’autorisaient à clamer que 50% des médicaments ne servaient à rien (merveilleux hasard des comptes ronds : pourquoi par 40%, pourquoi pas 60%, ou 73,354%?…).

Ayant déjà mon content d’ennemis dans les rangs de Big Pharma – et ailleurs -, j’évite autant que faire se peut d’attaquer frontalement les critiques du système. Mais n’ayant jamais caché mon souci relatif au risque de récupération, je crois utile d’attirer l’attention du public quant aux limites – et aux dangers – de l’exercice consistant à promouvoir de telles listes noires.

Malgré ses limites méthodologiques sur lesquelles nous allons revenir, le petit jeu des listes noires plaît manifestement beaucoup².

Ce type de fast-expertise, avec son potentiel d’anathèmes éventuellement croustillants, satisfait les médias dans leur exigence d’instantanéité³ – le côté spectaculaire du genre⁴ permettant de cacher la misère récurrente du travail journalistique en général⁵.
Il satisfait également les hypocondriaques et autres obsédés du borborygme qui font la fortune du système, en leur fournissant une contre-autorité pour alimenter leur quérulence compulsionnelle à l’endroit de leurs médecins traitants⁶, tout en les dispensant de la moindre réflexion personnelle quant au bien-fondé de leur appétence pour les soins: c’est plus facile de réclamer LE bon antihypertenseur ou l’hypocholestérolémiant qu’on a célébré dans le journal que de s’interroger sur l’étrange perversité qui conduit les gens en parfaite santé à dilapider une part sans cesse croissante de leurs ressources (je ne parle pas de leur qualité de vie) sous le vaseux prétexte d’une “prévention” tentaculaire⁷.

Table des matières

Allocation de moyens

S’il est facile, sur diverses études de cas, d’établir avec certitude que le système actuel d’évaluation manque d’une élémentaire crédibilité⁸, c’est une autre paire de manches que de prétendre s’y substituer et faire le travail à la place des autorités sanitaires⁹.

D’abord pour la raison simple que sauf exception, nous n’avons guère accès aux études qui ont sous-tendu l’enregistrement des médicaments¹⁰.
Ensuite, pour une élémentaire raison d’allocation de moyens. La revue Prescrire peut répéter en boucle qu’elle est “financée uniquement par ses abonnés”, l’argument est à double tranchant: à l’évidence – et il suffit de l’avoir fait une fois pour un médicament¹¹ – Prescrire n’a tout simplement pas les moyens financiers de mener de façon tant soit peu exhaustive un large travail de revue¹², sachant de plus qu’en pareille matière, la bonne volonté des profanes ne saurait se substituer aux diligences justement rémunérées d’experts qui ont la compétence pour faire ce type de recherche. Elle n’en a pas non plus le temps¹³.

Ce problème d’allocation de moyens dépasse, on vient de le dire, la seule entité Prescrire: pour avoir significativement contribué à introduire dans le débat public les revues Cochrane concernant les vaccins antigrippaux d’une part, le dépistage mammographique d’autre part, je n’en suis pas moins très réservé – en général – quant à leurs méthodes et à leurs résultats. J’ai même eu naguère l’occasion de publier une critique d’une de leurs revues¹⁴ et le temps m’a jusqu’à présent manqué pour m’attaquer à celle, pourtant particulièrement déficiente, que Jefferson et coll. ont consacrée aux vaccins contre l’hépatite B¹⁵¹⁶. La même remarque s’applique malheureusement à la très récente méta-analyse de cette même collaboration Cochrane, contemporaine du présent article, qui regroupe sans état d’âme des études de qualité plus que douteuse, permettant de la sorte à la presse grand public (Le Monde (15/02/13), Le Nouvel Obs (17/02/13)) de continuer à vanter les statines dans l’hypercholestérolémie malgré l’accumulation des preuves contraires et les protestations justifiées de M. de Lorgeril et de quelques autres.

Au total, et nonobstant les réserves théoriques d’usage, il faut une certaine immodestie pour se croire en mesure de “[rappeler] les principaux médicaments plus dangereux qu’utiles” (en illustrant le concept par des sacs poubelles…), alors que les choix opérés témoignent de singulières limites quant aux moyens mis en oeuvre et aux résultats obtenus.

N’en déplaise aux pieux démentis de la revue, il est de notoriété publique – et d’expérience personnelle – qu’il lui arrive de fonctionner sur abstracts exclusivement¹⁷.
N’en déplaise, once again, aux prosélytes de l’evidence-based medicine, il s’avère qu’en matière de médicaments, les données publiées sont l’exception plutôt que la règle et qu’elles n’ont pas vocation de se substituer à l’expérience clinique: qu’on le veuille ou non, la seule “evidence” disponible dans une foultitude d’indications de pratique quotidienne repose sur l’expérience clinique. C’est donc une arrogance insoutenable pour une revue comme Prescrire – ou pour ses concurrents en matière de condamnation expéditive du système – d’accréditer qu’elle disposerait de l’expertise adéquate dans tous les domaines thérapeutiques où elle prétend prendre position¹⁸: dans son inconscience palpable, semblable prétention accrédite plutôt le reproche évoqué à l’alinéa précédent d’une préoccupante superficialité dans l’analyse des données disponibles.
Vaguement consciente, quand même, quant aux limites de son expertise interne, Prescrire s’obstine à dissimuler les concours extérieurs qui lui permettent d’élargir son champ d’investigation, lesquels, malheureusement, ont une singulière tendance à recouper ceux des autorités sanitaires: ce fut un singulier traumatisme pour de nombreux lecteurs d’apprendre que l’essentiel des articles consacrés par la revue aux vaccins venaient d’un rédacteur… lui-même membre du Comité Technique des Vaccinations – instance dont chacun connaît la rigueur scientifique et déontologique.

Une liste noire de la liste noire

Sans entrer dans une réfutation exhaustive de la liste noire publiée par Prescrire – attendu que je n’ai pas, moi, l’omnicompétence pour ce faire -, je me propose néanmoins d’y déambuler pour en détecter, ça et là, d’indubitables faiblesses.

Procédons dans l’ordre retenu par Prescrire.

Le premier produit cité est un antihypertenseur “sans efficacité démontrée”: on est désolé pour lui (et pour son fabricant), mais il me semble que la question de l’hypertension en général est d’une tout autre portée¹⁹.
La même remarque exactement vaut pour les composés qui viennent juste après: on veut bien que le gemfibrozil soit “le seul fibrate avec une certaine efficacité démontrée”, mais – avec l’excellent de Lorgeril²⁰ et quelques autres – nous sommes encore quelques-uns à nous interroger sur “la démonstration” de l’efficacité des médicaments anticholestérol en général²¹ et des fibrates en particulier²².
Dans le même ordre d’idées, à la recommandation “d’adapter avec précision la dose de chaque antihypertenseur quand une trithérapie est nécessaire”, on aurait préféré une analyse rigoureuse des situations où de telles trithérapies – qui pullulent effroyablement, notamment en gériatrie – seraient effectivement “nécessaires”: il ne doit pas y en avoir beaucoup – pas suffisamment, en tout cas, pour faire un marché… Et quitte à être franchement désagréable en s’interrogeant sur le strict “nécessaire”, on aurait préféré voir Prescrire se concentrer – et “avec précision” -, sur la vaste, ancienne et juteuse entourloupe de l’hypertension “légère à modérée”²³, sur le bénéfice/risque des antihypertenseurs chez les sujets âgés²⁴, accessoirement sur la façon dont sont rédigées les Recommandations nationales ou internationales en pareille matière²⁵ ou encore sur le paradoxe que les pays où l’exposition aux antihypertenseurs ou aux statines est la plus élevée sont aussi parmi ceux qui ont la plus forte mortalité cardio-vasculaire…
Et s’il fallait vraiment s’interroger quant aux médicaments “à écarter” en cardiologie, on s’étonne de voir l’intransigeant Prescrire ignorer la monumentale question Plavix, spécialité dont la contribution au déficit de l’assurance maladie justifierait un minimum d’analyse dans les colonnes de la revue-qui-ne-se-trompe-jamais²⁶.
On me permettra de douter que l’essentiel du scandale actuel concernant la cancérologie tienne aux “cinq” cytotoxiques dénoncés par Prescrire comme moins efficaces ou moins bien tolérés que leurs concurrents²⁷: en matière d’anticancéreux, on aurait aimé entendre parler, parmi bien d’autres, d’Avastin dans le cancer métastatique du sein²⁸. On aurait aimé, encore plus, une esquisse d’analyse expliquant que cette classe des anticancéreux en général soit actuellement l’une de celle grâce à laquelle les lobbies pharmaceutiques préservent leur indécente rentabilité – sans que quiconque aperçoive autour de lui le moindre indicateur convaincant de quelque “victoire” que ce soit contre le ou les cancers²⁹. La triste réalité qui mériterait d’être un peu plus médiatisée, c’est que de tels produits se voient introduits sur le marché à des prix exorbitants qui reflètent bien davantage le lobbying d’associations de patients manipulées que leur réel coût de revient, moyennant une promesse d’espérance de vie dont la prétendue prolongation se chiffre, au mieux et moyennant moult contorsions statistiques³⁰, à quelques semaines seulement, au prix d’effets indésirables proprement intolérables: de telle sorte qu’en dissimulant qu’un cancer est quand même une façon aussi classique que fréquente de mourir de vieillesse, on convainc des gens qui n’ont jamais prétendu à l’immortalité qu’il leur suffit de serrer les dents pour passer l’épreuve³¹ – à un prix défiant toute concurrence, puisqu’il est assumé par la collectivité pour la plus grande prospérité de Big Pharma et de ses leaders d’opinion, fussent-ils parlementaires acharnés à dénoncer les conflits d’intérêts et à réclamer une “réforme du médicament”³²…
Concernant l’infectiologie, on s’étonne de voir l’ostracisme de Prescrire se concentrer sur Izilox (dont il reste à démontrer rigoureusement qu’il exposerait aux troubles cardiaques davantage que les autres fluoroquinolones), alors que scandaleusement méconnus, les problèmes posés par cette classe sont d’une autre ampleur, notamment : 1/ usage irresponsable dans des indications bénignes, telles que les infections urinaires non compliquées de la femme, malgré l’augmentation préoccupante des résistances; 2/ ruptures tendineuses (notamment, mais pas seulement, chez les sujets âgés) autrement plus fréquentes que ne le laisse entendre le fallacieux “très rare”³³ validé par les autorités sanitaires dans la notice Vidal de ces spécialités.
Les connaisseurs apprécieront que la diatribe, probablement justifiée, contre le natalizumab dans la sclérose en plaques devienne prétexte pour présenter les interférons bêta comme référence thérapeutique, quand on attend toujours une preuve convaincante de ce que ces produits – malgré leur coût exorbitant – fassent mieux que transformer une maladie réputée évoluer par poussées en une maladie quasi continûment symptomatique – au rythme des injections³⁴…
On peut trouver étrange de voir recommander Fosamax dans le traitement de l’ostéoporose une fois admis une efficacité (sur quoi, au fait?) “au mieux modeste” au prix d’effets indésirables “parfois graves”³⁵: dans un article qui se fixe comme objectif explicite “d’aider les soignants à mieux soigner”, on aurait aimé trouver quelques indications plus opérationnelles sur la conduite à tenir relativement à un traitement potentiellement dangereux dont la justification telle qu’officialisée, une fois encore, par le Vidal se présente comme un concentré de tout ce qu’on s’accorde à considérer comme trompeur dès qu’il s’agit d’évaluer un bénéfice thérapeutique³⁶.

Ainsi documentée grâce à ces quelques exemples l’injustifiable subjectivité de Prescrire dans l’établissement de sa liste noire, on s’étonnera enfin de n’y point retrouver des scandales pourtant sans commune mesure, mais sur lesquels les bonnes âmes de l’administration sanitaire qui conseillent en douce la revue n’ont peut-être pas envie de s’épancher. On se contentera de deux exemples particulièrement éloquents.

Prescrire reste désespérément muet sur ce qui est quand même LE scandale de la pharmacopée psychiatrique française, à savoir Stilnox (zolpidem): médicament qui a joué un rôle majeur dans l’accession de l’entité Synthélabo-Sanofi au rang d’acteur international, lancé – en pleine affaire Halcion et malgré les soupçons que l’on pouvait avoir d’emblée – comme représentant d’une nouvelle classe (imidazopyridines) prétendument distincte des benzodiazépines, à ce titre quasi exempte des phénomènes toxiques imputés à cette classe (phénomènes paradoxaux, notamment). Depuis lors, et de façon continue, les bases de données internationales s’accordent pour faire de cette spécialité l’une de celles qui exposent le plus à ces effets paradoxaux (avec en particulier des phénomènes somnambuliques aux conséquences parfois catastrophiques)³⁷, les autorités françaises se bornant à temporiser devant ce constat en prétendant aujourd’hui qu’il s’agirait d’un simple “effet de classe” parfaitement connu avec… les benzodiazépines³⁸ – oubliant que ce médicament n’aurait jamais été un “blockbuster” providentiel pour le Numéro 1 français si elles avaient admis d’emblée qu’il n’était qu’une benzo, et probablement pas la plus propre… Sachant de plus que le zolpidem est, chimiquement, le petit frère de l’alpidem, anxiolytique non moins “révolutionnaire” lancé à la même époque pour être rapidement retiré en catastrophe compte tenu d’une hépatotoxicité majeure: d’où, évidemment, des questions légitimes – quoique ignorées par la revue-qui-ne-se-trompe-jamais – concernant la tolérance hépatique des sujet consommateurs chroniques de Stilnox³⁹…
On veut bien que, reprenant les obsessions aussi chroniques que débiles des “experts” de l’administration, Prescrire estime que les effets des vasoconstricteurs soient “disproportionnés” à leurs bénéfices: mais en matière de “disproportion”, on ne sache pas qu’en dépense publique comme en iatrogénie, ils aient coûté aussi cruellement cher que ces produits sur lesquels la revue s’obstine dans une censure infra-stalinienne, à savoir divers vaccins, parmi lesquels ceux contre l’hépatite B ou les virus HPV. Merci également à la revue Prescrire d’avoir, par l’énergie démentielle qu’elle a consacrée à la goutte Médiator, contribué si efficacement à faire oublier l’océan H1N1 – et à avoir, de la sorte, offert une seconde chance aux lobbies puissants, mais imbéciles, qui se sont lamentablement vautrés sur cette grossière escroquerie⁴⁰…

Et on ne parle ni des contraceptifs oraux, ni des anti-Alzheimer, sur lesquels la revue Prescrire reste désespérément muette dans cet article: ça vaut quoi une liste noire avec des blancs?…

Questions de méthode

Ce qui ressort de ce bref survol qui est loin d’avoir visé l’exhaustivité, c’est – de nouveau – l’accablant amateurisme de la-revue-qui-ne-se-trompe-jamais: amateurisme qui, dans la grande tradition française, tient d’abord et surtout à une désespérante absence de méthode dès qu’il s’agit de recherche clinique⁴¹.

Quitte à prétendre lister “les principaux médicaments plus dangereux qu’utiles” tout en admettant ne pas avoir les moyens de faire le travail des autorités, peut-être aurait-il convenu de mettre en oeuvre des critères un peu plus objectifs que l’impression personnelle ou les ragots d’experts officiels jouant plus ou moins double jeu: on peut penser, par exemple, que le coût des médicaments pour l’assurance maladie (donnée en principe publique) aurait pu permettre de hiérarchiser les urgences, afin de discriminer entre le principal et l’accessoire en matière de médicaments “à retirer”: je peine beaucoup à imaginer que l’hécatombe censément due aux vasoconstricteurs fasse le poids relativement aux milliards qu’il serait facile d’économiser – directement, et indirectement (en coût iatrogène) – en restreignant les statines, Plavix, les anti-Alzheimer, les vaccins hors de prix et néanmoins remboursés malgré l’absence de la moindre preuve sérieuse concernant leur intérêt, pour ne point (re)parler des antihypertenseurs…
S’il en était encore besoin, l’inscription des pauvres vasoconstricteurs dans cette “liste noire” surdramatisée est surtout un indicateur des accointances douteuses entretenues par Prescrire avec une pharmacovigilance officielle dont les méthodes⁴² sont au-dessous de tout: rappelons que le souci français pour cette classe de médicaments tient à une véritable obsession auto-entretenue de quelques responsables de Centres Régionaux de Pharmacovigilance pour cette question dérisoire, fondée sur une interprétation fautive d’observations étrangères et sur des histoires de chasse – toujours les mêmes – dont on ne sait s’il faut rire ou pleurer, telle cette “poussée hypertensive” manifestée par une systolique à 150 mmHg associée à un mal de tête, ou encore (n’ayons peur de rien!) par une “hépatite fulminante” survenue après administration locale d’un vasoconstricteur. Pour chronique qu’elle soit⁴³, cette obsession reflète plus le préoccupant déficit intellectuel et professionnel qui a marqué la pharmacovigilance française dès son origine⁴⁴ que quelque drame de santé publique que ce soit⁴⁵…
Autre indicateur des douteuses accointances de Prescrire avec le système dont il prétend dénoncer les compromissions: la remarquable (et déjà évoquée) indulgence de la revue relativement à Plavix. Car pour apprécier dans toute son ampleur le problème posé par ce médicament, encore eût-il fallu remonter à l’histoire de son grand-frère, le tristement fameux Ticlid dont la seul évocation suffit à faire rougir tous les pharmacovigilants “officiels” de ma génération et d’avant – c’est-à-dire comme par hasard de l’époque où Prescrire vivait sur les subsides de l’administration responsable de ce scandale⁴⁶. Ajouté à celui des vasoconstricteurs – dont il faudra beaucoup d’énergie pour me convaincre qu’ils correspondent à une menace significative de santé publique -, cette connivence objective de Prescrire avec les responsables d’un énorme scandale introduit à ce qu’on pourrait appeler “la résilience des conflits d’intérêts”, c’est-à-dire la persistance d’une solidarité intellectuelle et psychologique même après la rupture du lien dans sa matérialité⁴⁷.
Attendu que la revue Prescrire admet elle-même ne pas disposer des données technico-réglementaires qui sous-tendent l’autorisation de mise sur le marché, le principal des analyses supposées justifier sa liste noire repose sur les données de la notification spontanée, une fois le médicament commercialisé. Or, la caractérisation la plus facile à documenter de ces données, c’est qu’elles sont par essence inexploitables à des fins comparatives⁴⁸, exposées qu’elles sont à tous les biais de notification ou d’imputation, au déficit d’informativité, aux coups de salaud de la concurrence⁴⁹ et à l’abominable partialité – plus ou moins téléguidée politiquement – des autorités sanitaires. A ces limites méthodologiques inhérentes au système de la notification spontanée en général, il convient d’ajouter la spécificité de nullité de la pharmacovigilance française dans ses procédures absolument ineptes de recueil, d’informatisation⁵⁰, d’imputation⁵¹ et de décision qui président à ses”enquêtes nationales de pharmacovigilance” auxquelles, pourtant, Prescrire semble se fier aveuglément pour justifier ses exclusions⁵².
Ainsi incapable de se représenter clairement les problèmes qui – “réforme du médicament” ou pas – vouent immanquablement à l’échec la pharmacovigilance après commercialisation telle que pratiquée en France, Prescrire est encore moins à même de comprendre au terme de quelles perversités méthodologiques⁵³ de nouveaux anticancéreux sont régulièrement promus, malgré leur toxicité insupportable mais bien cachée, au statut de médicaments miracles, à ce titre justiciables de prix qui dépassent l’entendement⁵⁴.
De façon très préoccupante pour une revue se présentant comme essentiellement “organisée pour aider les soignants à mieux soigner”, Prescrire fait preuve d’une complète cécité quant aux conséquences indésirables de ses recommandations, notamment en ce qui concerne les transferts de prescription. Marotte de Prescrire comme des plus ineptes des “experts” de la pharmacovigilance française, les vasoconstricteurs – encore eux – fournissent à eux seuls une ample illustration de cette obtusion chronique.
- Lorsque les vasoconstricteurs par voie locale se sont vu retirés de la vente libre, l’effet le plus net en a été une effroyable médicalisation du rhume, avec explosion des ventes d’antibiotiques et des vasoconstricteurs les plus puissants, donc les plus toxiques pour la muqueuse nasale. Cela n’était pourtant pas bien difficile à anticiper: par rapport au simple “pschitt dans le nez” dont se satisfaisait l’immense majorité des patients enrhumés, les médecins ont éprouvé le besoin de justifier leur consultation par des prescriptions bien plus lourdes. C’est également à ce type de précédent – passé totalement inaperçu des autorités comme de la revue Prescrire⁵⁵ – qu’on mesure le sérieux de toutes les déplorations sur la propension paraît-il unique des Français à consommer des antibiotiques: elle serait sans doute bien moindre si on ne les obligeait pas à consulter chaque fois qu’ils ont la goutte au nez…
- De la même façon, lorsque – au terme d’un processus atterrant où la bêtise le disputait aux conflits d’intérêts les plus sordides⁵⁶ – l’ensemble des anorexigènes amphétaminiques s’est trouvé entraîné dans la chute des fenfluramines sous les bravos de Prescrire, les obsédés des rhinites iatrogènes ont juste oublié que les vasoconstricteurs avaient une toxicité autrement plus menaçante: consommés par voie orale à forte dose, ce sont d’excellents anorexigènes. De la sorte, un mésusage parfaitement documenté aux USA⁵⁷ s’est rapidement introduit chez nous, alors qu’il y avait été jusqu’alors à peu près inconnu.

La précipitation de Prescrire dans la recommandation de retrait est un autre symptôme préoccupant de son manque de vision médico-pharmaceutique. Par exemple, je n’ai aucune sympathie particulière pour Ketek (ni pour son fabricant):
- mais à une époque où les résistances bactériennes représentent probablement l’une des principales menaces de santé publique (et eu égard à la scandaleuse inertie de l’industrie pharmaceutique pour mettre au point de nouveaux produits dans cette classe thérapeutique), c’est une totale irresponsabilité de recommander le retrait pur et simple de quelque antibiotique que ce soit: si peu efficace ou si toxique qu’il soit dans les conditions actuelles, n’importe quel antibiotique peut s’avérer irremplaçable le jour où l’on trouvera des bactéries résistantes à tous les autres ;
- c’est également la marque d’une préoccupante inintelligence pharmaceutique que de clouer ainsi au pilori un médicament considéré isolément: comme j’ai déjà eu l’occasion de le souligner, un médicament, ce n’est pas une substance – c’est un objet technico-réglementaire incluant certes une substance, mais également une indication, une posologie, des contre-indications, etc. Prescrit n’importe comment en médecine générale, Ketek est peut-être inutile, voire nuisible: mais qui peut dire, sur la base de quelles preuves, qu’il n’existe aucune situation médicale où ce médicament pourrait s’avérer précieux;
- semblable précipitation dans la recommandation de retrait n’est de toute façon pas digne de professionnels du médicament: certes, il existe de nombreux produits qui n’auraient jamais dû être développés, et encore moins autorisés – tel ce vaccin contre l’hépatite B pourtant couronné en 1981 par la plus éminente distinction de Prescrire, ces fenfluramines dotées de toutes les originalités quand il s’agissait de les promouvoir, mais brutalement rétrogradées (avec l’assentiment acritique de Prescrire) au simple rang d’amphétaminiques une fois qu’il n’était plus possible de dissimuler leur toxicité pourtant spécifique, ou encore cet hypnotique génial précurseur d’une classe thérapeutique inouïe qui redevient banale benzodiazépine quand il s’agit de justifier ses promesses non tenues; mais une fois qu’ils sont sur le marché, il faudrait peut-être y regarder à deux fois avant de les radier, eu égard au nombre d’animaux sacrifiés et de patients exposés aux aléas des essais cliniques: il existe d’autres mesures que le retrait pour protéger la santé publique, par exemple la restriction d’indications, voire la suspension, toutes mesures qui ont l’intérêt de ne pas insulter l’avenir – pensons au thalidomide⁵⁸.

Au total et s’il s’agit d’objectiver un critère d’inventaire, limitons-nous aux médicaments “à écarter” (variante: “à retirer”) cités dans la liste noire de Prescrire par leur nom de marque et encore repérables dans le Vidal de 2012: sauf erreur de pointage, la moyenne de leur date d’enregistrement est… 1989. Eu égard à la propension déjà ancienne des autorités sanitaires⁵⁹ et des lobbies pharmaceutiques à dramatiser l’obsolescence des produits les plus anciens, les moins chers et pour lesquels on dispose du plus de recul, ça gêne qui de clouer au pilori des médicaments disponibles depuis bientôt 25 ans⁶⁰?

Nonobstant ces préoccupantes insuffisances, Prescrire peut toujours se présenter en “lanceur d’alerte”, dans la mesure où il n’existe aucune autre option dans notre pays: au royaume des aveugles… Dans un contexte généralisé de formidable incompétence nationale relativement au technico-réglementaire pharmaceutique et à la méthodologie de la recherche clinique, ce fallacieux leadership permet d’occulter les problèmes autrement cruciaux dont la revue a retardé ou parasité la conscientisation (les alertes de la grippe aviaire, puis porcine) et, plus encore, les innombrables questions pourtant centrales qu’elle s’obstine à ignorer moyennant une politique d’implacable censure à l’encontre de tout démenti tant soit peu argumenté – laquelle suffit pour ruiner sa prétention “scientifique” ⁶¹.

Conclusion: beaucoup de bruit pour rien

Avec toutefois une nette antériorité dans le job, Prescrire est aux scandales médicamenteux ce que Médiapart est en train de devenir dans le scandale politique: beaucoup de bruit, mais bien peu de preuves (“evidence” en anglais…)…

On relèvera d’ailleurs comme tristement significatif que dans la presse, les plus ardents défenseurs des intérêts pharmaceutiques n’aient pas craint d’ajouter leur voix au concert d’approbations qui a salué le médiocre travail de Prescrire: tant il est vrai qu’il suffit d’un frémissement d’impertinence pour ravir des médias par un travail dont la superficialité les laisse en terrain connu.

De fait, on n’a pas l’impression que cette implacable “liste noire” à la Saint-Just ait si peu que ce soit gêné l’hebdomadaire de l’impayable Anne Jeanblanc, le canard de Dassault, la revue des bobos narcissiques dont les obsessions hypocondriaques font le bonheur de Big Pharma ou encore le journal du soir naguère prestigieux et désormais financé grâce, entre autres, à l’argent du minitel rose…

Dis-moi qui tu ne gênes pas…

Au cours d’une récente émission télé destinée à promouvoir ce livre, l’un des auteurs n’a pas craint de célébrer le redressement de Sanofi sous la houlette de son actuel PDG, la veille du jour où, à l’annonce d’un impressionnant train de licenciements, on a appris du même coup que le pipe-line de cette firme censément renaissante était à peu près vide d’innovations pharmaceutiques: on peut donc s’interroger sur les critères qui conduisent les auteurs à décerner un satisfecit ou un label de qualité – et avec une telle assertivité en plus…
Comme attesté par les chiffres de vente indécents des ouvrages qui s’y adonnent, quelle que soit leur faiblesse médico-scientifique.
Voici très peu de temps, j’ai été contacté en vue d’une interview pour un reportage consacré aux vaccins (en général) supposé permettre un vaste survol, depuis le développement pharmaceutique jusqu’à la jurisprudence, en passant par l’aluminium, l’épidémiologie des maladies infectieuses, l’histoire sanitaire et la pharmacovigilance. La responsable de ce reportage m’a indiqué qu’il devait durer huit minutes au total, ajoutant sans la moindre ironie décelable: “cela laisse le temps d’être complet et d’aller au fond des choses”…
C’est bien d’ailleurs ce versant spectaculaire qui se trouve exploité par la presse: “La liste des médicaments qui devraient être retirés du marché” (Medisite, 31/01/13), “Le sombre palmarès de Prescrire (Le Point.fr, 31/01/13), “La revue Prescrire publie sa liste des médicaments dangereux” (L’Express, 01/02/13)… Notons que l’illustration choisie par Prescrire pour sa “liste noire” représente rien de moins qu’une grosse poubelle dans laquelle des mains aussi anonymes que bienfaisantes jettent des sacs entiers de “médicaments à retirer”: en matière de nuance, on fait plus subtil…
Pour autant que l’on fasse de la cohérence un critère majeur de crédibilité, il serait intéressant de comparer l’une à l’autre toutes ces listes noires, sachant que s’inscrivant cette fois dans le sillage de Prescrire, le Syndicat national des jeunes généralistes vient d’ajouter la sienne aux précédentes…
C’est cette quérulence hypocondriaque qui, dans les années 1970, avait fait la fortune des ouvrages regrettablement surévalués du Dr Henri Pradal.
Selon le seul lecteur ayant attribué une évaluation défavorable à mon avant-dernier livre sur le site d’Amazon: “Par contre rien n’est dit sur les molécules ou médicaments dits dangereux pas de liste ni d’effets par rapport à ceux ci.” C’est précisément ce que je me garde de faire – mes chiffres de vente dussent-ils en souffrir…
Ce qui n’est d’ailleurs pas une spécificité française.
Reconnaissons à la revue Prescrire qu’elle admet spontanément ne pas avoir “les moyens de faire le travail des autorités de santé”: mais elle s’abstient de préciser le type de moyens dont elle dispose et de justifier rigoureusement les limites du travail qu’elle prétend accomplir sous un tel système de contraintes.
En théorie, il est certes possible de se prévaloir du Freedom of Information Act pour se procurer les données “confidentielles” des multinationales auprès de l’administration sanitaire américaine, sachant que je n’ai pas la notion que ce canal ait souvent été emprunté en France, qu’il n’est de toute façon pas gratuit et que la seule fois où j’ai tenté d’y avoir recours dans le cadre, pourtant, d’un mandat judiciaire, le juge en charge de l’affaire m’en a empêché: pour un magistrat du Pôle santé, c’est plus immédiatement rentable – et moins risqué en termes d’engagement – de faire des risettes aux associations de victimes ou de se présenter aux médias en héros martyrisé que d’enquêter avec courage et détermination sur les données de fait.
Pourtant particulièrement bien rodé au développement clinique et à la pharmacovigilance, j’estime à plusieurs milliers d’heures le temps que j’ai passé sur le seul dossier de la vaccination contre l’hépatite B: d’où mon scepticisme relativement aux experts autoproclamés qui s’autorisent à trancher de tout, et en un temps record, à propos de n’importe quel vaccin… Dans leur article mentionné ci-après, Doshi et coll. estiment à 14 mois de travail à plein temps et à deux personnes le temps qu’il leur a fallu pour une revue Cochrane du seul Tamiflu…
Soit dit en passant, ce problème d’allocation de moyens se pose en termes superposables avec la revue de consommateurs Que Choisir.
Sauf à avoir une conception très extensive du temps dédié: l’un des auteurs du livre susmentionné n’a pas craint, lui, de prétendre d’y avoir consacré “plus de dix mille heures en un an”, ce qui correspond à plus de 27 heures par jour tous les jours de la semaine, abstraction faite des autres responsabilités dont il se prévaut pour justifier son expertise et de son omniprésence dans les médias…
Girard M. Meta-analysis on recombinant versus urinary follicle stimulating hormone. Human Reproduction 2000; 15: 1650-1651.
Comme à leur regrettable habitude, les auteurs n’ont pas craint d’intégrer à leur revue, et sans un mot de critique, l’étude de Zipp et coll (Nat Med. 1999;5:964-5), alors que même l’AFSSAPS s’était permis de la disqualifier ce travail incongru (communiqué de février 2000): à l’évidence, Jefferson et ses collaborateurs n’ont pas eu le temps de l’apprendre… Dans un article dont j’ai eu connaissance après avoir écrit ces lignes (Doshi et al., BMJ 2012; 344:d7898), Jefferson et ses collègues reconnaissent s’être indûment fiés, dans leurs revues, aux articles publiés faute d’avoir l’expérience du rapport d’étude clinique (en particulier de toutes les entourloupes qu’autorisent le codage et la gestion des données): rappelons que dans l’étude de Zipp et coll. dont on vient de parler, l’administration française – qu’on sait pourtant peu regardante – reprochait justement les discordances entre le rapport de l’étude et l’article publié dans Nature Medicine. Une fois formés aux pièges du rapport d’étude, il restera aux auteurs de la collaboration Cochrane à prendre la mesure des fraudes encore bien en amont : à savoir le hiatus entre les données sources et ce qui est enregistré dans la base, parfois aussi entre les prescriptions du protocole et ce qui a été réellement fait.
D’un point de vue pratique, les auteurs de la fondation Cochrane ont une regrettable propension à retenir dans leur pool des études méthologiquement faibles, qui majorent les bénéfices et minorent les effets indésirables (c’est flagrant pour la vaccination contre la grippe, et c’est aussi le sens de leurs récents aveux sur le dossier Tamiflu). Le biais résultant tend quasi systématiquement à une surestimation des traitements évalués, de telle sorte que lorsque la revue conclut en des termes plutôt défavorables, on peut néanmoins l’exploiter (cf. plus bas) en tenant pour acquis que la réalité doit être encore plus défavorable que ne le soutiennent les auteurs.
J’ai ainsi souvenir d’une revue excessivement critique qu’elle avait consacrée à un nouvel antidépresseur, qui comportait notamment une grossière erreur dont on retrouvait facilement l’origine dans un abstract fautif… Il arrive, de toute façon, que l’on rencontre des anciens de la revue admettant en privé l’intolérable vérité…
Ayant eu l’occasion d’ironiser à la télé sur l’obsession des autorités à l’endroit des “pauvres mémés qui ne peuvent se passer de leur quart de Lexomil le soir” (à partir d’une recherche menée directement dans la base de données internationale du plus grand fabricant mondial de benzodiazépines), je me suis fait sévèrement reprendre par un professeur (à la retraite) qui m’a opposé avec hauteur son “expérience clinique”: mais attendu que ledit professeur avait été patron en pneumologie, je doute qu’il s’agisse là du type de Service spécialisé où l’on adresse le plus naturellement les vieilles dames qui ont fait une chute…
R. Moynihan & A. Cassels, Selling sickness. How drug companies are turning us all into patients, Allen & Unwin, 2005.
Sans prétendre lui contester ni son antériorité, ni l’ampleur de ses travaux sur le sujet.
Rappelons que dans l’affaire Bayer où la justice m’avait confié une importante expertise, j’avais conclu ironiquement qu’en retirant spontanément un produit (cérivastatine) dont le rapport bénéfice/risque apparaissait décidément peu favorable, le fabricant (pourtant vilipendé par la presse depuis le début de l’affaire) s’était peut-être contenté d’agir de façon plus éthique que ses concurrents: à ce moment (2004), la chose avait curieusement peu intéressé les médias (Prescrire inclus)…
Et nous n’avons pas eu besoin, pour ce faire, des “lanceurs d’alerte” montés en épingle ces jours-ci par des “journalistes” décérébrés…
R. Moynihan & A. Cassels, op. cit.
Sabayan B et coll. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study. J Am Geriatr Soc. 2012; 60:2014-9.
Si chez les pourfendeurs attitrés du système, c’est la fête quand le Conseil d’Etat annule des recommandations visant les antidiabétiques ou les anti-Alzheimer, c’est au contraire un scandale quand la même instance judiciaire, sur la même base juridique (conflits d’intérêts), annule le déremboursement de Derinox, un vasoconstricteur (Prescrire, 2012; 32 (350): 899-900): on peut rêver plus systématique – et plus cohérent – dans la critique…
Sachant qu’encore aujourd’hui et depuis quasiment toujours, la notice Vidal (c’est-à-dire la caractérisation du médicament telle que contrôlée par les autorités) présente les avantages présumés de Plavix en termes de réduction du risque relatif: présentation dont chacun sait qu’elle est fondamentalement fallacieuse (pour autant qu’elle soit valide – c’est-à-dire obtenue au terme d’un essai clinique irréprochable – hi! hi!) – une réduction relative pouvant être majeure tout en concernant un risque minime dans l’absolu, donc se traduire par rien de numériquement significatif dans la réalité).
Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004;16:549-60.
La contradiction entre les autorités américaines, qui l’ont retiré, et les autorités européennes, qui continuent de le promouvoir, étant un cas d’école assez intéressant pour méditer sur les limites du genre “liste noire”…
Au moment même où s’écrivent ces lignes, la presse (par exemple Le Figaro du 08/02/13) fait grand battage autour d’une “étude” censée montrer que la survie du cancer aurait progressé. Le problème, c’est qu’on peine à identifier la revue médicale où cette étude a été publiée (la déontologie médico-scientifique recommandant de ne pas médiatiser un travail avant qu’il n’ait été validé par les pairs au travers du circuit classique de la publication) et qu’à lire les comptes rendus trop complaisants des journaux, on se demande comment les auteurs ont contourné les questions pourtant archi-classiques en pareille espèce: à savoir, par exemple, comment on distingue la survie imputable à un progrès du traitement de l’artefact chronologique inhérent à un dépistage plus précoce, ou encore de quelle façon on a discriminé entre les décès imputables aux cancers et les autres. Un tel débraillé éthique et méthodologique en dit tristement long sur la dynamique d’une propagande assumée, et même encouragée, en plus haut lieu et dont le bénéficiaire le plus patent n’est certainement pas la santé publique.
Contorsions qui dissimulent parfois que ladite espérance est raccourcie relativement à l’absence de traitement.
Au cours de ses dernières années, l’une de mes amies, atteinte d’un cancer mammaire et décédée à l’âge de 78 ans, a littéralement passé le temps de nos dernières rencontres à sangloter sur l’atroce déchéance physique (insuffisance cardiaque, neuropathie motrice…) où l’avaient mise l’association de ses chimiothérapies et du sadisme médical. Or, je persiste à penser que, infirmière de profession et religieuse par vocation, elle aurait eu à sa disposition les outils intellectuels et spirituels pour affronter sereinement la perspective de sa mort, si l’institution ne s’était pas liguée pour la détourner du problème…
Je ne veux pas dire qu’il conviendrait de baisser les bras devant n’importe quel type de cancer: mais je soutiens, avec bien d’autres, que les perspectives de survie (que ce soit en termes de durée ou de qualité de vie) associées à certains traitements hors de prix relèvent plus de l’escroquerie que de la médecine fondée sur les preuves.
A titre d’exemple à mon avis très évocateur, je remarque que dans toutes les affaires médico-légales parvenues à ma connaissance, les victimes, quelle que soit leur domiciliation géographique, finissent le plus souvent par être adressées à un rhumatologue ou un orthopédiste du coin, présenté dans le dossier médical comme “spécialiste” ou “bon connaisseur” de ces complications tendineuses: les intégristes des études pharmaco-épidémiologiques pures et dures (telles que celles de la CNAM – hi! hi! derechef) me pardonneront de penser qu’une complication dont on trouve un ou plusieurs spécialistes dans n’importe quelle ville française de taille moyenne ne peut être “très rare”…
Shirani A et al. Association between use of interferon beta and progression of disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. JAMA. 2012;308:247-56.
Erviti J et al. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case/control study. BMJ Open. 2013 January 1, 2013;3(1).
A savoir, outre une fois encore une présentation du risque en terme de réduction relative, la référence à des modèles animaux, l’usage de marqueurs de substitution (densité minérale osseuse), l’analyse en sous-groupes, l’administration en ouvert, l’insuffisance des données de tolérance…
WHO Pharmaceutical Newsletter (N°4, 2012), p. 12-3.
Le Figaro (16/01/13).
Queneau PE et al. Cytolytic hepatitis related to zolpidem. 1st Int Symp Hepatol Clin Pharmacol Liver Drugs 1994 ; 39 Helmchen C, Boerner RJ, Meyendorf R et coll. Reversible hepatotoxicity of paroxetine in a patient with major depression. Pharmacopsychiatry 1996 ; 29 : 223-226.
Laquelle, rappelons-le, venait en rustine du plantage non moins grossier de l’épouvantail “grippe aviaire” par rapport auquel on ne sache pas que Prescrire ait, non plus, fait preuve d’une grande clairvoyance.
Quasi caractéristique de la médecine française, cette absence de méthode était néanmoins longtemps restée compatible avec, du moins chez les meilleurs de la profession, un admirable sens clinique fondée sur une tradition d’observation quasi obsessionnelle: l’influence des lobbies sur la formation a désormais réduit à néant cette tradition, de telle sorte qu’incapables de penser “les preuves” (au sens de l’evidence-based medicine) tout autant que de repérer les signes (au sens hippocratique), le médecin français moyen (il y a heureusement des exceptions) n’est plus capable que de débiter les sornettes intéressées qu’on lui inculque depuis son entrée à la fac jusqu’aux séquences vespérales généreusement arrosées de la – n’ayons pas peur des mots – “formation médicale continue”.
Qu’il s’agisse du recueil, de l’évaluation ou de l’imputation des observations.
D’ailleurs née dans l’administration sanitaire à une époque ou Prescrire était financée par cette même administration…
Rappelons à toutes fins utiles que les deux “experts” internes de l’AFSSAPS qui ont été virés dans le sillage de l’affaire Médiator étaient justement deux représentants parmi les plus éminents de cette pharmacovigilance française dont je n’ai cessé, depuis 1983, de dénoncer l’insuffisance. Qui veut une justification objective de cette dénonciation n’a qu’à demander aux “experts” de la pharmacovigilance française une copie de leur CV avant leur recrutement par l’administration – c’est-à-dire avant qu’ils ne puissent profiter de leurs responsabilités officielles pour étoffer tant soit peu une liste de travaux jusqu’alors cachectique.
J’ai souvenir (parmi d’autres…) d’un incident à la limite de la rixe lorsque, en pleine séance de la Commission nationale, j’avais fait remarquer à l’un de ses responsables – pourtant pharmacien – qu’il était aberrant de s’obstiner sur les effets centraux des vasoconstricteurs locaux (qui étaient sur le point de se voir réinscrits au tableau pour cette raison) à une époque où les vasoconstricteurs administrables par voie orale étaient, eux, en vente libre: manifestement ignorant de ce fait qu’il suffisait d’aller vérifier en entrant dans n’importe quelle pharmacie – et certainement pas homme à cultiver le doute méthodique – mon interlocuteur s’était étranglé d’indignation. Cet épisode – par ce qu’il signifiait et de son incompétence, et de ses méthodes de travail – ne l’a pas empêché, néanmoins, de faire une belle carrière dans l’administration sanitaire
Je tiens de la bouche même d’un ancien dirigeant de Sanofi que cette firme n’a dû sa survie à cette époque que grâce à l’administration sanitaire qui l’a “tenue sous perfusion” en tolérant une prescription massive hors indication de ce médicament hors de prix et remarquablement toxique en lieu et place de l’aspirine à faible dose en prévention cardio-vasculaire…
J’admets que sur un plan de stricte logique, l’argument pourrait m’être retourné dans la mesure où il n’est pas dissimulé que mon expertise au sujet des vasoconstricteurs tient aux missions que m’ont confiées certains fabricants pour les défendre contre les obsessions de la pharmacovigilance officielle et de Prescrire… Reste que, vingt ans après, j’attends toujours une réfutation tant soit peu motivée des arguments que j’avais alors opposés à ladite pharmacovigilance – notamment concernant la nullité procédurale de ses “enquêtes nationales”.
L’implicite méthodologique de base d’une “liste noire” est forcément comparatif, puisqu’il s’agit de désigner ceux des médicaments qui sont supposés devoir être “écartés” par contraste avec ceux qui méritent d’être prescrits.
Dont on trouve d’excellents exemples avec les problèmes de sevrage ou avec le risque suicidaire imputés par certains leaders d’opinion à certains antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, quand – dans la limite méthodologique des données disponibles – tout laisse penser qu’il s’agit d’effets de classe et que, de toute façon, aux spécificités potentiellement défavorables de tel ou tel produit à cet égard, on pourrait facilement opposer d’autres spécificités non moins défavorables propres aux concurrents.
En 2002, la presse s’était fait l’écho d’une de mes expertises où je dénonçais “l’âge de pierre informatique” où se trouvait la pharmacovigilance française (APM, 14/11/2002)…
Girard M. L’imputation en pharmacovigilance est-elle fiable? Thérapie 1984;39:291-296.
Je me permets de rappeler que dès 1983, ma thèse de médecine (d’ailleurs couronnée par la Faculté de médecine de Paris) s’était attachée à démontrer que l’évaluation de causalité telle que pratiquée par les autorités sanitaires était gravement inadéquate; trois ans plus tard, j’ai publié (Adv Drug React Ac Pois Rev 1986;2:87-95) pour montrer que les choses n’avanceraient pas tant qu’aucun effort ne serait fait pour améliorer la qualité informative des dossiers de pharmacovigilance; l’année suivante, j’ai plus ou moins synthétisé ces réflexions (qui avaient fait l’objet de diverses publications), tout en dénonçant la cécité des autorités sanitaires devant les biais de notification, dans un travail couronné du Prix Organon Dépression et décerné par l’Association Française de Psychiatrie Biologique; ce, juste après m’être fait virer de chez Synthélabo pour avoir dénoncé comme intolérablement toxique une innovation thérapeutique depuis opportunément passée dans les oubliettes de l’expertise officielle mais à l’époque bruyamment promue comme celle qui allait permettre “d’éradiquer de la planète le fléau de l’épilepsie” et vantée par l’une des idoles de Prescrire comme l’une des “cinq molécules les mieux étudiées au monde” – tout ça dans un silence confraternel et médiatique absolu (Prescrire inclus) et sans qu’il m’ait jamais traversé l’idée de solliciter la moindre médaille de “lanceur d’alerte”… Le constat d’une parfaite nullité de la pharmacovigilance française est donc fort antérieur à l’affaire Médiator: rien ne laisse penser qu’il y ait eu la moindre amélioration depuis, bien au contraire.
Dont l’essentiel consiste à noyer les véritables indicateurs de toxicité (“effets” indésirables) dans l’océan des “événements” indésirables, via un incroyable détournement de la directive 2001/20/EEC sur les essais cliniques, encore aggravé par une célébration aussi démagogique qu’irresponsable des signalements opérés par les patients (Prescrire 2012; 32 (349): 829). Il faudrait également parler des fraudes pourtant grossières légitimées, et même encouragées par les exigences officielles en matière de codage.
Garattini S, Bertele V. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ. 2002 2002 Aug 3;325(7358):269-71.
C’est un travail que je n’ai malheureusement pas pris le temps de publier, mais que j’ai pu réaliser dans le cadre de mes missions de consultant, qui m’ont donné accès aux données IMS sur les ventes de médicaments.
C’est un hasard amusant que la mise en ligne du présent article se fasse le jour même où le principal responsable de cette entourloupe grossière, quoique jamais médiatisée en France, se trouve mis en examen pour ses liens plus que troubles avec le fabricant des fenfluramines (Le Monde, 18/02/13.
Interprétée complètement de travers, l’abondante littérature sur la toxicité – cardiovasculaire notamment – de ces composés utilisés comme anorexigènes alimentait d’ailleurs les délires de l’Agence française sur la toxicité des “pschitt dans le nez”.
M. Girard, “Quand un médicament refuse de mourir”, La Recherche, 1987; n° 185: p. 238.
Girard M. “L’innovation thérapeutique, critère à géométrie variable”, Décision Santé 1992;16:22-23.
Semblablement, ça gêne qui de réclamer à grands cris la participation des consommateurs à la pharmacovigilance, au lieu de se demander pourquoi Big Pharma se trouve aussi le plus ardent défenseur de cette revendication démagogique?
Je suis loin d’être le seul à avoir fait les frais d’un tel stalinisme: encore récemment et sous le vernis d’un aimable accusé de réception, l’une des meilleures connaisseuses de la vaccination anti-HPV s’est vu traitée avec la même superbe, malgré la pesante médiocrité de l’article auquel elle prétendait s’attaquer.