La dernière émission de C dans l’air à laquelle j’ai été convié avait été inspirée par un article du Figaro (06/07/11) qui, sous le titre accrocheur Seniors: ces médicaments qui augmentent la mortalité, dénonçait “70 molécules très prescrites [qui] favoriseraient le déclin cognitif des personnes âgées”.

Les contraintes de temps et de parole inhérentes aux émissions de télévision étant ce qu’elles sont, il me paraît utile de revenir sur le thème de l’émission, pour en détailler deux aspects:

1. la formidable mystification consistant à justifier tous les coups de force en faveur des pires lobbies pharmaceutiques en s’abritant derrière le précédent du pseudo-scandale Médiator que, depuis le tout début, je n’ai cessé de dénoncer comme un “pièges à cons”;
2. la surmédicalisation des sujets âgés et le scandale des maisons de retraite.

“Plus de 70 molécules en cause chez les sujets âgés”

Puisque l’alerte est donc lancée par Le Figaro, commençons par mettre en oeuvre les principes méthodologiques exposés sur ce site et nous interroger, par conséquent, sur la crédibilité a priori de ce journal: quels sont les précédents documentables permettant de mettre en perspective la prétention du Figaro à défendre la santé publique contre Big Pharma? Sans esprit d’exhaustivité, on peut considérer les exemples qui suivent comme assez éloquents pour atteindre à une certaine significativité.

• Dans la grande presse, Le Figaro a été l’un des plus ardents promoteurs de l’escroquerie H1N1, avec des arguments frisant parfois la débilité: il est facile de vérifier que ce journal a été, d’emblée comme ensuite, l’une des sources les plus fructueuses de mes Perles.
• Il est patent que dans sa médiatisation d’un problème de santé publique comme le cancer, Le Figaro pointe bien plus volontiers les comportements individuels (alcool, tabac, alimentation…) que les expositions environnementales échappant au contrôle individuel et relevant du politique (pesticides, radiations, perturbateurs endocriniens, polluants divers…).
• Depuis le tout début de “l’affaire Médiator”, Le Figaro a constamment soutenu – et sans le moindre esprit critique – les réformateurs autoproclamés du système. Le paradoxe d’un journal aussi impliqué dans la dénonciation d’une industrie pharmaceutique à laquelle il est notoirement lié devrait être, pour tout observateur tant soit peu lucide, un indicateur convaincant de la supercherie que représente l’agitation de surface autour de Médiator et de son fabricant: il est rare qu’un “scandale” fondé sur la dénonciation d’une corruption généralisée fasse l’objet d’un consensus assez généralisé pour inclure la presse de droite ¹ habituellement la moins critique avec le système² …

Venons-en à la crédibilité a posteriori³ : sur quels critères intrinsèques (c.-à.-d à la portée même du profane) évaluer l’article en question? Sans entrer dans un détail disproportionné, la première chose qui frappe, c’est la remarquable discrétion du Figaro sur l’étude à laquelle il se réfère. Même avec de l’habitude, il m’a fallu une certaine difficulté pour l’identifier. Mais cela fait⁴, je n’ai pas été déçu, car la lecture de la section “Conflits d’intérêts” (laquelle, d’expérience, tend plutôt vers la minimisation) est éloquente : en suivant la logique du Figaro, il faudrait donc comprendre que des auteurs aussi clairement liés à l’industrie pharmaceutique ont publié une étude qui serait une pierre dans le jardin de ladite industrie. Ce paradoxe est d’autant plus étrange que parmi les firmes avec lesquelles les auteurs de l’étude visée par Le Figaro reconnaissent entretenir des liens, on trouve : Eisai, Janssen, Lundbeck et Novartis – soit les fabricants des principaux médicaments anti-Alzheimer dont le bénéfice est notoirement problématique, la toxicité préoccupante, et le prix consenti par les autorités assez scandaleux compte tenu du reste… Bref et pour résumer, Le Figaro s’abrite ici derrière l’autorité de chercheurs sponsorisés par les fabricants des anti-Alzheimer, ces médicaments qui sont pourtant considérés comme d’excellents candidats pour le prochain scandale pharmaceutique après le pseudo-scandale Médiator dont Le Figaro aura été le principal porte-drapeau journalistique: comprenne qui pourra…⁵

Assez difficile à trouver elle aussi, la liste des médicaments ainsi supposés “augmenter la mortalité” des seniors achève de démasquer la supercherie: il n’y a là que des médicaments anciens. Or, relativement à leurs compétiteurs plus récents, ces produits anciens répondent aux caractéristiques suivantes:

• leur efficacité est loin d’être moindre quand elle n’est pas nettement meilleure;
• on dispose à leur égard d’un recul de pharmacovigilance bien plus assuré;
• ils sont très significativement moins onéreux – entendez: moins onéreux pour la solidarité nationale, et par là même nettement moins rentables pour Big Pharma.

Il est facile, dès lors, de reconstituer l’enjeu et il n’y a plus aucun paradoxe à voir un canard comme Le Figaro prendre la tête d’une croisade visant à bouter ces médicaments anciens hors du marché pharmaceutique au profit de produits plus récents et bien plus coûteux⁶. Voilà des décennies – plus précisément depuis la directive scélérate 65/65/CEE⁷ – que les autorités européennes, relayées par les gouvernements nationaux⁸, s’efforcent de réduire à néant une éthique pharmaceutique au moins séculaire pour faire du médicament un marché comme les autres, simplement régulé par la loi du plus fort. Pour éliminer les firmes qui n’atteignent pas “la taille critique” et promouvoir ensuite, sous couvert “d’innovation”, les produits défectueux à quoi se résume désormais la créativité d’un secteur industriel mortellement saigné par les lobbies, les déremboursements et retraits du marché sont les armes principales d’une autorité de contrôle passée au service de prédateurs guidés par le seul souci de rentabilité à court terme. Les pesanteurs de l’histoire étant ce qu’elles sont, il s’avère que ce génocide de la compétence et de l’éthique pharmaceutiques se heurtait encore à des îlots de résistance réglementaire ou professionnelle: en justifiant, par un effet de séduction purement démagogique⁹, tous les coups de force au fallacieux motif de la santé publique, l’affaire Médiator a fourni aux autorités sanitaires le prétexte inespéré pour accélérer le sale boulot en l’abritant derrière l’hystérie réformatrice – pardon: “révolutionnaire” – de tous les histrions grimés en Robin des Bois ou en “experts” du médicament et qui mesurent la justesse de leur position technico-politique à l’écho que leur auront réservé des supports médiatiques aussi crédibles que Le Figaro.

La surmédicalisation des sujets âgés

Ainsi lamentablement instrumentalisée par des autorités perverses avec la bénédiction de bateleurs parlementaires et de professionnels incapables (à moins que ce ne soit l’inverse, sachant de toute façon que certains peuvent être les deux), la surmédicalisation des sujets âgés est un problème chronique, bien antérieur à l’affaire Médiator et à l’aggravation duquel nos autorités sanitaires et instances ordinales ont constamment contribué. Faut-il rappeler que “l’experte” récemment dénoncée comme liée à Servier quoique travaillant au cabinet de Bertrand¹⁰ est aussi – on l’avait oublié – celle qui s’était battue au début des années 1990 pour obtenir dans l’indication d’Alzheimer l’autorisation de la tacrine – produit dont personne ne conteste aujourd’hui qu’il soit inefficace et dont la toxicité, pourtant connue depuis des décennies, avait été superbement ignorée en cette occurrence qui a significativement contribué à la fortune de Parke-Davis, partant à celle de Pfizer¹¹? Voilà en tout cas qui en dit long sur la crédibilité de notre actuel ministre dans la réforme des vices qui rongent notre système de santé: il sait choisir ses collaborateurs…

Là encore sans entrer dans un détail exagéré, au moins trois facteurs contribuent notoirement¹² à la fragilisation des sujets âgés relativement aux médicaments.

• Usine chimique en charge de “digérer” les toxiques (dont les médicaments), le foie voit ses fonctions ralentir avec l’âge: à doses égales, un sujet âgé – même en bonne santé – “digère” moins vite les médicaments qu’un adulte jeune.
• Il en va de même avec le rein, normalement “station d’épuration” de notre organisme. Nos fonctions rénales diminuent très normalement avec l’âge, de telle sorte que toutes choses égales par ailleurs, un sujet âgé élimine moins vite qu’un sujet plus jeune les médicaments qui lui ont été administrés : ce qui fait qu’à doses égales, il a souvent des taux sanguins plus élevés et plus durables.
• Même si la vieillesse n’est pas une maladie, c’est un fait d’observation courante qu’avec l’âge, la probabilité augmente de contracter telle ou telle pathologie (infectieuse, cardiovasculaire, cancéreuse…). Il s’ensuit qu’un sujet âgé, en moyenne, est plus susceptible qu’un sujet jeune d’être exposé à plusieurs médicaments: cette multiplicité d’exposition augmente, évidemment, le risque d’interactions.

N’en déplaise au Figaro, ou à Xavier Bertrand, cette situation n’a rien de nouveau et c’était le B A BA de nos examens de pharmacologie ou de thérapeutique lorsque j’ai fait mes études de médecine voici plus de trente ans. La sagesse hippocratique y répondait de trois façons au moins:

• on y regardait à deux fois avant de prescrire un médicament à un sujet âgé, a fortiori s’il en prenait déjà d’autres;
• dans la mesure du possible, les médicaments qu’on lui administrait étaient prescrits à posologies réduites;
• on n’était pas systématiquement paniqués à l’idée qu’il allait peut-être mourir “de vieillesse” – et lui non plus…

Les choses ont bien changé depuis.

• Sous prétexte de “prévention”, on assomme les sujets âgés de prescriptions démentielles – contre la grippe, l’hypertension, le cholestérol, l’ostéoporose, les complications vasculaires du diabète, etc. – nonobstant un double inconvénient:
  • alors qu’à l’échelle individuelle, le bénéfice réel de ces préventions est au mieux minime et extrêmement aléatoire, les effets indésirables, eux, sont immédiatement perceptibles (les statines – avec, entre autres, leur cortège de complications musculaires – sont un excellent exemple) ;
  • l’efficacité même symptomatique de toutes ces préventions étant plus qu’inconstante, on ne cesse d’augmenter les posologies ou d’associer les médicaments: c’est particulièrement le cas avec avec le diabète dit “de la maturité” et, plus encore, avec “l’hypertension”¹³¹⁴, de telle sorte que l’on peut entendre aujourd’hui des gériatres recommander benoîtement de ne pas prescrire… plus de trois antihypertenseurs chez la même personne¹⁵, alors qu’aucun pharmacologue sérieux ne peut garantir que l’on maîtrise les interactions de trois médicaments, que ce soit chez les vieux ou chez les jeunes.
• On torture les cancéreux par des associations démentielles “d’innovations” hors de prix, sous le prétexte d’un allongement théorique¹⁶ de la survie qui se chiffre, le plus généralement, par un maximum de quelques semaines dans le contexte d’une atroce dégradation de la qualité de vie: or, à quoi bon vivre deux semaines de plus en moyenne, si c’est pour passer l’essentiel de ses dernières années à l’hôpital?
• Sous la pression de Big Pharma et de ses leaders d’opinion, on s’empare de n’importe quel trouble de la mémoire ou de l’humeur pour assommer les personnes âgées de psychotropes qui ont vite fait d’en faire peu ou prou des déments¹⁷ : aux USA, les fabricants ont été condamnés à de dures amendes pour avoir inconsidérément promu des antipsychotiques comme Risperdal ou Zyprexa chez les sujets âgés.
• Au constat des innombrables effets indésirables provoqués par des thérapeutiques d’intérêt plus qu’incertain, on s’empresse d’ajouter d’autres médicaments censément “correcteurs” et qui aggravent encore l’ensemble: ainsi, lorsqu’on a déclenché une incontinence urinaire chez un sujet à qui l’on avait prescrit Aricept au motif parfois hypothétique d’un Alzheimer, on lui administre un “correcteur” type Ditropan dont l’effet indésirable le mieux répertorié chez le sujet âgé est de le rendre confus ou de lui causer des troubles de la mémoire – et de confirmer l’équipe médicale dans le diagnostic d’Alzheimer… De même, lorsque, surdosé en neuroleptiques pour des raisons plus souvent mauvaises que bonnes, un sujet âgé commence à développer les effets neuro-psychiatriques connus des neuroleptiques, on s’empresse d’augmenter les doses…
• Compte tenu de l’abondante littérature disponible sur le sujet – et bien antérieure à l’affaire Médiator – je ne parle même pas du problème considérable des chutes, avec toutes leurs complications connues, dont un grand nombre sont en rapport direct avec la surmédicalisation des personnes âgées.

Sur un scandale d’une telle ampleur, on pourrait écrire des livres entiers¹⁸. Contentons-nous d’extraire du site de The University of Alabama at Birminghamce compte rendu d’une conférence faite par un spécialiste de gériatrie qui juge globalement que les prescriptions chez les sujets âgés “font plus souvent du mal que du bien” (les chiffres cités concernant les seuls USA):

“Parmi les adultes de 65 ans ou plus qui sont hospitalisés, 10 à 20% le sont en raison de médicaments pris de façon incorrecte. Chez les sujets âgés qui sont hospitalisés, un sur trois verra son état s’aggraver durant son séjour en raison des médicaments qui lui seront administrés. De 30% à 50% des prescriptions faites aux sujets âgés sont prises de façon incorrecte, et jusqu’à 140 000 seniors décèdent chaque année de problèmes liés aux médicaments, soit trois fois le nombre de personnes qui meurent d’un cancer du sein ou de la prostate (lesquels sont tous deux considérés comme des urgences de santé publique). Le nombre de décès liés à des médicaments équivaut à deux crash d’avion par jour.

Les effets indésirables des médicaments représentent le numéro un des problèmes de santé actuellement posés en gériatrie, et c’est celui sur lequel nous pouvons faire quelque chose.” (C’est moi qui souligne).

Ce drame sanitaire tient, évidemment, à des comportements individuels de prescription, conjugués, en plus, à l’absence désormais régulière de coordination entre les divers intervenants (cardiologue, psychiatre, orthopédiste, urologue…) – laquelle, en principe, devrait correspondre au rôle le plus éminent du généraliste (on peut rêver…). Mais il tient également à des problèmes sanitaires relevant en dernier ressort du politique et de son pouvoir de réglementation/contrôle. C’est un fait d’observation, en effet, que les abus qui viennent d’être décrits sont encore aggravés dans le cadre général des maisons de retraite – notamment celles qui affichent la “médicalisation” comme argumentaire promotionnel.

• En assommant des vieillards initialement bien sous tout rapport quitte à les transformer en zombies baveux et incontinents, la surprescription de psychotropes permet de minimiser le personnel en effectif comme en compétence et, à prix de séjour donné, d’améliorer la rentabilité¹⁹.
• Une fois pharmacologiquement shootés, les résidents mangent et boivent moins – et sont de toute façon moins exigeants sur la qualité du service: c’est toujours ça de gagné, surtout sur le nombre…
• La médicalisation à outrance de sujets comme vous et moi à ceci près qu’ils sont plus âgés permet de légitimer une multiplication de “consultations” plus ou moins bâclées (kiné, orthophonie, neuro-psy, etc.), parfois sous-traitées à des techniciens peu consciencieux quoique facturées au prix fort et justifiant sur la lancée des prescriptions irresponsables (récompensées plus ou moins directement par les fabricants qui en sont les bénéficiaires).

Un seul exemple vécu m’épargnera d’en dire plus. Au début des années 1980, un de mes collègues neuro-psychiatre, obsédé d’argent quoique déjà très fortuné pour son âge, m’avait expliqué qu’après avoir sérieusement étudié toutes les possibilités du marché, il n’avait rien trouvé de plus rentable que de prendre des parts dans une maison de retraite: “une fois que tu as les vieux sous main, m’expliquait-il très excité, tu leur fais absolument ce que tu veux et tu factures”. A l’époque, la multiplication des électroencéphalogrammes, réalisés à la chaîne par un technicien bien rôdé et interprétés à la va-vite par Sa Majesté “Le Spécialiste”, lui paraissait le moyen le plus sûr d’assurer sa fortune… J’ai quelques raisons de craindre qu’en quelque 30 ans, la situation ne se soit guère améliorée²⁰.

La faute des autres ?

N’en déplaise à ceux qui croient bon d’imputer chacune de mes nuances à mes “conflits d’intérêts” d’ailleurs parfaitement assumés, est-il juste de considérer que l’abominable situation qui vient d’être brièvement décrite tient exclusivement à la faute des autres? Une fois encore²¹, qu’il me soit permis d’exprimer mon scepticisme relativement à ce manichéisme.

• D’une part et comme le fait justement remarquer un internaute en réaction à l’un des articles cités plus haut, il suffirait, pour beaucoup de sujets âgés qui en ont encore la possibilité, de dire “non”. Mais l’hypocondrie consumériste²² que j’ai répétitivement dénoncée n’est pas l’apanage des moins de 65 ans.
• Quand elle ne tend pas à s’aggraver avec l’âge, cette hypocondrie consumériste est bientôt relayée par les enfants – incapables d’affronter avec un minimum de sérénité l’écoulement des générations et l’inéluctabilité de la mort: dans combien de familles les relations avec les parents âgés ne se limitent-elles pas à un véritable harcèlement concernant les pilules à absorber quotidiennement, les examens biologiques à pratiquer, les visites de l’infirmière ou les consultations chez les spécialistes? Or, à quoi bon vivre quelques mois/années de plus si c’est au prix d’une telle indignité?
• La médicalisation des Anciens est, de toute façon, une solution facile à l’incapacité des plus jeunes à les entourer de façon effective : lorsque Papa (ou Maman) a perdu son conjoint, il est plus facile de l’emmener chez le psychiatre que d’assurer une présence effective, même si ces consultations doivent se solder par une surprescription psychotrope, avec son cortège d’effets iatrogènes.

Conclusion

Comme annoncé depuis le tout début, “l’affaire Médiator” n’aura été que le prétexte pour laisser le champ encore plus libre aux prédateurs de l’industrie pharmaceutique: aujourd’hui et en référence à ce micro-scandale transformé en méga-escroquerie, il suffit aux autorités sanitaires de crier “au feu”²³ pour se prémunir contre toute critique et justifier les passe-droits les plus incongrus en faveur de Big Pharma, sous les bravos des Jeanne d’Arc auto-proclamées, des associations et autres revues-qui-ne-se-trompent-jamais, hystérisées par des médias à la botte et des parlementaires irresponsables. Je reviendrai de façon plus synthétique sur le bilan annoncé de la supercherie Médiator.

La surmédicalisation des personnes âgées est bien antérieure à ce pseudo-scandale: cependant, en quantité comme en intensité, elle ne cesse de s’aggraver avec l’appui objectif, voire le soutien actif, des instances professionnelles ou réglementaires et des politiques. Mais pour scandaleuse qu’elle soit, cette surmédicalisation criminelle devrait également renvoyer la société dans son ensemble au mirage narcissique qui brouille l’impératif transgénérationnel (et l’inéluctabilité de la mort) dans l’agitation consumériste et l’angoisse hypocondriaque.

Il vaudrait mieux s’aviser du problème avant qu’il ne soit trop tard: en puissance, nous sommes tous des vieux, et il ne manquera pas “d’experts” pour abaisser jusqu’à l’inconcevable la limite d’âge à partir de laquelle nous n’aurons plus d’autre droit que bouffer du médicament et dire “oui” (éventuellement par tuteur interposé) à n’importe quelle médicalisation – pour autant que nous soyons encore capables d’articuler sans baver même des mots simples.

1. Par définition, en quelque sorte, la droite – qui vise plus à la préservation de l’existant – incline peu vers les révolutions: or, il faudrait comprendre que l’affaire Médiator va justifier une véritable “révolution” sanitaire. Il est permis de ricaner…
2. Selon Médiapart (13/12/10), une enquête par questionnaire réalisée auprès des journaliste du Figaro révèlent que ces derniers tiennent leur journal pour “un bulletin de l’UMP”. Cela fait drôle d’observer le consensus objectif entre ce “bulletin de l’UMP” et certains parlementaires de gôche dans la dénonciation de l’industrie pharmaceutique…
3. Cf. aussi M. Girard, Alertes grippales – Comprendre et choisir, Escalquens, Dangles Editions, 2009, pp. 52-90.
4. Fox, C., et al., Anticholinergic Medication Use and Cognitive Impairment in the Older Population: The Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study. J Am Geriatr Soc, 2011.
5. Ajoutons que même s’il est difficile de trouver des informations précises sur son financement, le Journal of the American Geriatric Society semble lui aussi très favorable à ces nouveaux anti-Alzheimer, comme illustré par un autre article très récent (2001; 59: 1019-1031) suggérant que l’un d’entre eux (Ebixa), malgré son impressionnant profil de toxicité, pourrait réduire le risque de fracture chez les sujets âgés.
6. Comme le dit sans rire un expert de l’AFSSAPS consulté par Le Figaro et qui aime pourtant à se présenter comme un critique du système: “dans la majorité des cas, il existe des alternatives”. Ce ne sont certainement pas les sponsors industriels de l’étude citée par Le Figaro qui le contrediront sur ce point…
7. M.Girard, op. cit., p. 244.
8. M. Girard, “L’innovation thérapeutique, critère à géométrie variable”, Décision Santé 1992;16:22-23.
9. Qui n’est pas sans rappeler le procès des collabos par les juges de Vichy.
10. Le Monde, 11/01/11.
11. Pfizer a racheté Parke-Davis en 2000.
12. On me pardonnera de ne pas fournir de références bibliographiques pour ces questions qui sont détaillées dans n’importe quel manuel de pharmacologie ou de thérapeutique.
13. On rappelle que l’étude HYVET (NEJM 2008; 358:1887-1898), massivement médiatisée comme justifiant le traitement antihypertenseur après 80 ans malgré ses failles méthodologiques patentes, a été sponsorisée… par Servier et qu’on trouve parmi les auteurs l’une de ces expertes récemment mise en cause pour sa gestion plutôt désinvolte de ses conflits d’intérêts avec ce fabricant. Il ne semble pas que “la révolution” promise dans le sillage de l’affaire Médiator aille jusqu’à remettre en cause les lucratives recommandations qui ont été tirées de cet essai pourtant très problématique: on s’étonne en particulier que, pourtant cardiologue de son état, le député Gérard Bapt ne se soit pas encore saisi de ce problème dont la portée pour la santé comme les finances publiques va de soi…
14. On rappelle également qu’en pratique, l’ajustement de ces traitements antihypertenseurs (leur maintien, ainsi que l’ajout d’autres molécules) se font sur des lectures de pression artérielle dont un très récent article nous confirme qu’elles sont d’une incroyable variabilité (Powers, B.J., et al., Measuring Blood Pressure for Decision Making and Quality Reporting: Where and How Many Measures? Annals of Internal Medicine, 2011. 154(12): p. 781-788.)
15. O. Hanon, Traitement de l’hypertension artérielle chez la personne âgée, NPG 2007 ; 7 : 30-37
16. Allongement “théorique” dans la mesure où, quand il est démontré que les risques de l’innovation tendent plutôt en dépasser le bénéfice présumé, les autorités sanitaires ne craignent pas de maintenir l’indication, voire de la promouvoir (comme c’est le cas aujourd’hui avec Avastin dans le traitement du cancer mammaire métastatique).
17. Rappelons que, loin de son acception dans le langage courant (qui signifie cinglé), le mot “dément” a une signification précise dans la terminologie médicale, qui correspond au mot “gâteux” du langage courant.
18. Postérieurement à la mise en ligne du présent article, mon ami et confrère Jean-Claude Grange a rédigé un article au titre explicite – “Dé-prescrire chez les personnes âgées!” – qui synthétise en français quelques publications récentes illustrant l’ampleur de la surmédicalisation chez les personnes âgées.
19. Dès la première diffusion de cet article, de nombreux témoignages d’internautes me sont revenus: aucun ne me fait reproche d’avoir exagéré. Une collègue me signale connaître un établissement gériatrique avec une infirmière pour 110 résidents grabataires…
20. Selon Les Echos du 26/07/11, la famille Peugeot vient d’investir 88 millions d’euros dans les maisons de retraite: philanthropie oblige – surtout en pleine crise de l’industrie automobile…
21. M. Girard, Médicaments dangereux: à qui la faute?, Escalquens, Dangles, 2011: p. 15.
22. M. Girard, op. cit., p. 122-125.
23. “On joue avec le feu”, Le Figaro, 06/07/11.