Les conflits d’intérêt et les difficultés liées aux médicaments

6e journée de droit médical du CHU
Université Angers (28/03/13)

Le présent article reprend, en l’approfondissant, l’essentiel de mes interventions (débat inclus) à la 6e journée de droit médical du CHU – Université d’Angers, qui s’est tenue le 28/03/13 avec pour thème “Les conflits d’intérêts en médecine”.

Table des matières

Une conscientisation récente d’un problème ancien

En février 2008 (c’est-à-dire voici seulement cinq petites années), au cours d’une émission télé de bonne écoute, lassé d’entendre mon principal interlocuteur s’abriter derrière « la Science » et « l’unanimité des experts » (dont il faisait évidemment partie – à la différence de moi, bien entendu…), je finis par lui renvoyer la liste – déjà considérable – de ses liens d’intérêts reconstituables : le présentateur s’abstint ostensiblement du moindre regard sur la liste que je lui tendais et, à partir de ce moment, je me vis purement et simplement privé de parole jusqu’à la fin de l’émission pourtant longue de plus d’une heure. Bien pis : hors micro, le même présentateur – appuyé par son équipe unanime – m’accabla de reproches au motif que la question des liens d’intérêts « n’intéressait personne » et que, l’évoquant, je lui avais fait perdre un temps précieux pour aborder « les vrais problèmes »… Il s’en faudra d’à peine plus d’un an – avec le scandale H1N1 – pour voir le même, soudain converti, s’amuser à taquiner ses invités sur cette question naguère sans intérêt… Pour ce qui me concerne, quoique dans une quasi indifférence des médias, j’avais déjà évoqué la corruption des autorités sanitaires et de leurs experts dès novembre 2002 à propos de la vaccination contre l’hépatite B (APM, 14/11/2002), puis récidivé deux ans plus tard à propos de « l’affaire Bayer » (APM, 10/12/2004)¹, avant d’être documentablement le premier, dès le 28 avril 2009 (France 24), à me demander publiquement « à qui ça profite ? » à propos de la menace censément effrayante du virus H1N1 qui faisait à l’époque une unanimité de terreur complaisamment médiatisée chez les autorités sanitaires et leurs « experts ».

Il faut dire que n’en déplaise à Xavier Bertrand et autres baratineurs venus au soutien de la pseudo-réforme de 2011, les moyens juridiques permettant de lutter efficacement contre les liens d’intérêts existent depuis fort longtemps : outre les dispositions du code pénal réprimant « la prise illégale d’intérêts » (art. 432-12), voire certains articles du Code de la sécurité sociale, les premiers essais d’une réglementation concernant la déclaration d’intérêts des membres des commissions dataient de novembre 1990 ; la consultation publique en avait été rendue possible par décision de Simone Veil du 19/12/1994 ; ces dispositions, déjà fort contraignantes, avaient été reformulées par la loi du 04/03/2002. Leurs effets eussent dû être significativement renforcés par l’art. L. 4113-13 du Code de la santé publique qui élargit aux journalistes une mission de vérification quant aux liens d’intérêts des experts médicaux qu’ils interviewent.

Bref et comme l’ont d’ailleurs rappelé les juristes qui sont intervenus avant moi: les lois en matière de liens d’intérêts n’ont rien de nouveau, elles existent depuis fort longtemps² et, malgré les gesticulations des politiques, elles se sont avérées incurablement inefficaces. Ce qui a changé, par conséquent, ce n’est pas la volonté du législateur, c’est la conscientisation croissante des citoyens, leur inquiétude justifiée par l’expérience – notamment par les compromissions de plus en plus visibles de leurs représentants politiques dans un climat d’atroce connivence avec ces nouveaux chiens de garde que sont les journalistes.

Question de définitions

Mais qu’est-ce, exactement, qu’un conflit d’intérêts? Il en va de cette notion comme de celle de “lanceur d’alerte” (qui permet aux pires des faux-culs de se présenter en héros – n’est-ce pas, Gérard ³?) : tout le monde en parle, mais personne ne parvient à en donner une définition univoque et tant soit peu opérationnelle.

Certaines organisations (FDA, EMEA, AFSSAPS) se sont orientées vers une définition “en extension”, visant à inventorier d’avance l’intégralité des circonstances autorisant à poser un diagnostic de “conflit d’intérêts”: octroi d’un salaire, offre d’emploi, possession d’actions, participations, intérêt “direct” (concernant l’expert) ou “indirect” (concernant sa famille ou ses proches), etc.
D’autres (OCDE) ont visé au contraire une définition “en compréhension”, visant à caractériser la dynamique générale qui conduit aux conflits particuliers: conflit “potentiel”, conflit “apparent”, conflit “réel”…

A ma connaissance, l’essai de recensement le plus récent et le plus complet a été opéré par la “Commission Sauvé” dans son rapport du 26/01/11⁴. Ses conclusions sont d’une désespérante clarté: la notion de conflit d’intérêts “ne fait l’objet d’aucune définition à la fois unique et partagée à l’échelle internationale” (p. 10), ni d’aucune “formulation juridique sécurisée” (p. 13). Bref et pour résumer: il s’agit d’une “notion à définir” (p. 12), ce qui est un peu inquiétant s’agissant d’une question dont tout le monde (à commencer par ceux qui conçoivent les lois ou par ceux qui sont supposés les faire respecter) parle à tort et à travers…

Influences culturelles

Pour compliquer le tout et notamment en matière sanitaire, nombre des actes d’expertise qui conditionnent la vie des citoyens relèvent de dynamiques multinationales, où les sensibilités culturelles sont loin d’être identiques.

En France, par exemple, il existe (existait?) une tradition de “service public” et d'”intérêt général” qui se traduit (se traduisait?) par une certaine étanchéité entre public et privé et pouvait opérer comme une relative garantie pour les citoyens. A l’inverse, c’est un constat d’observation facile que, à tous les échelons du service public, le risque est grand que les personnes ne s’approprient personnellement leur fonction supposée d’intérêt général⁵.
Dans les pays de tradition protestante, la légitimation religieuse de l’enrichissement personnel rend compte d’une moindre hypocrisie relativement aux liens d’intérêts⁶. A l’inverse, cependant, l’idéalisation de la réussite matérielle personnelle peut rendre compte de dérapages parfois brutaux.

D’autres spécificités culturelles peuvent influer sur la gestion collective des conflits d’intérêts concernant les experts. Il est notoire, par exemple, que – à de bizarres exceptions près⁷ – la tradition protestante est classiquement plus ouverte à la critique des auctoritates, d’où certains retours de bâton qui nous paraissent ici inhabituellement sévères à l’encontre des experts défaillants⁸.

Des conditions épistémologiques nouvelles

Nonobstant toutes ces incertitudes, il semble exister un certain consensus sur le fait que les « conflit d’intérêts » seraient liés au présupposé de la confiance supposée conditionner la crédibilité de certaines évaluations ou décisions. Cette situation n’est pas propre à la science⁹, mais elle y pose encore davantage de problèmes. Pourquoi ?

Dans l’exigence de méthode qui la caractérise, la science s’est constituée autour d’un souci de l’Autre cristallisé sur un idéal de vérification qui a indubitablement généré une culture de la confiance, laquelle n’est pas pour rien dans « l’autorité écrasante »¹⁰ qu’elle a conquise au cours des siècles. Certes et comme dans toute pratique humaine, il y avait des zones d’ombre, des arrangements douteux, voire des fraudes caractérisées ¹¹ : mais je ne pense pas violenter l’histoire des sciences en faisant l’hypothèse que jusque voici relativement peu, la principale menace qui pesait sur leur crédibilité tenait simplement au risque d’erreur – lequel nous menace tous (abstraction faite des Petits Maîtres d’Internet…). A partir du moment, cependant, où au lieu d’être un moyen de perdre de l’argent, de risquer sa réputation – voire sa vie –, la pratique scientifique est devenue source de considération, de commerce et de profit, elle s’est du même coup ouverte à toutes les sirènes de la corruption.

Elle s’y est d’autant plus ouverte que par rapport au modèle mathématico-réductionniste où elle s’est enracinée, la Science s’est diversifiée d’une façon extrêmement préjudiciable à la préservation de sa moralité.

En favorisant la multiplication de micro-résultats sans autre intérêt tangible que celui d’une carrière ou le chiffre d’affaires des éditeurs scientifiques, la technicisation des sciences a émoussé l’esprit d’implacable vérification qui avait largement prévalu jusqu’alors : on aurait de bien désagréables surprises si l’on s’avisait d’effectivement vérifier les millions de travaux expérimentaux dont le compte rendu traîne dans les bases de données internationales. Gageons, Dieu merci, qu’on n’obtiendra de toute façon jamais les crédits pour opérer ce grand devoir d’inventaire…
Les données technico-scientifiques qui fondent d’innombrables résultats de portée sociétale ou sanitaire pourtant considérable sont invérifiables par leur nature et par leur coût : même dans un état aussi policier que la Chine, les milliers de patients présumés censément suivis sur des années pour justifier ici le traitement de l’hypertension chez le sujet âgé restent désespérément hors inventaire…
Les données qui fondent l’essentiel de nos résultats – et de nos recommandations expertales – sont par essence « molles »¹², c’est-à-dire que pour objectives qu’elles soient, elles exigent le prérequis d’une interprétation préalable avant de prendre sens : et ce n’est pas à un freudien qu’on va expliquer les ruses de l’inconscient en pareille matière, surtout quand cet inconscient s’est forgé en parfaite conscience de certains intérêts bien compris… Elles sont aussi – et là, c’est vers Hill¹³ qu’il faut se tourner – fondamentalement imparfaites¹⁴ ouvrant ainsi les portes à l’appréciation sélective des données disponibles, les imperfections – fatales – des études qui gênent vos sponsors étant toujours bien plus dirimantes que celles qui les arrangent.
Traditionnellement crucial pour la fermentation et propagation des idées scientifiques, le système de publication s’est atrocement décrédibilisé: le préalable d’une “revue par les pairs”, aujourd’hui gangrené par l’incompétence, la partialité, la censure ou le renvoi d’ascenseur, est devenu un outil de corruption parmi les plus efficaces.
Sous couvert « d’accréditation » en ses multiples avatars contemporains, les conditions sont désormais remplies de la censure en col blanc – celle qui fait l’économie des ciseaux, des autodafés, des descentes de police et des déportations – tout en garantissant le règne absolu de la pensée unique par l’exclusion radicale de la moindre déviance grâce au bras séculier de « l’assurance qualité ».

De même qu’il est quand même plus facile, aujourd’hui, d’aller acheter une barquette de viande dans un supermarché que de coopérer à l’abattage du porc ou à l’égorgement du poulet dans une cour de ferme, cette évolution épistémologique rend compte qu’à l’heure actuelle, il ne soit pas besoin de se salir les mains – je ne parle pas de l’âme – pour participer activement à la fraude scientifique. Il suffit de ne pas introduire trop de dureté dans la gestion des données molles qui arrangent, de faire exactement l’inverse concernant celles qui gênent, de participer par la connivence de son silence à la censure des déviants, d’ajouter sa voix à celle « des sages et des savants » pour créer l’apparence d’un consensus sur une problématique qui est tout sauf convaincante, d’ignorer que même apparemment recouverte du vernis des Idées dématérialisées, telle ou telle « étude » relève d’une politique de propagande visant à occuper l’espace public de considérations apparemment neutres, mais dont l’impact est loin d’être innocent : quelle réalité épidémiologique justifie que, de 2000 à 2010, le nombre d’articles comportant « human papillomavirus » dans leur titre et répertoriés dans Pubmed soit passé de 364 à 880, et qu’il n’ait cessé de croître encore au cours des années qui ont suivi ?

Premier essai de clarification

Pour tenter d’y voir plus clair dans ces situations où la confusion règne en maître, il peut être utile de revenir au concept mis à l’honneur par la Convention Européenne des droits de l’homme et qui distingue entre l’impartialité « objective » et l’impartialité « subjective ».

En l’espèce, le conflit d’intérêts ressortit à l’impartialité objective, c’est-à-dire à une situation de fait documentable et, à ce titre, en principe irréfutable même si non fautive a priori. L’impartialité objective, c’est le primat de l’apparence en matière de neutralité, à savoir l’absence de toute circonstance factuelle de nature à susciter le moindre soupçon quant à la neutralité de celui dont l’avis est sollicité : en l’occurrence, ce dernier n’est pas lié familialement, amicalement, professionnellement, statutairement, idéologiquement, etc. à l’une des parties impliquées dans l’évaluation pour laquelle il est mandaté.
A ma connaissance et malgré ses insuffisances, l’article 234 du code de procédure civile est, via l’article 341 auquel il renvoie, le texte – au moins en français – le plus explicite quant aux motifs de nature à jeter le doute sur l’impartialité d’un expert¹⁵ : pour le récapituler en bref, ce dernier – ou son conjoint – doit n’avoir aucun intérêt personnel dans l’affaire, aucun lien d’argent, de gestion ou de famille, aucune amitié ou inimitié notoire, aucun procès avec l’une des instances en cause, etc.

Là est l’essentiel. Le questionnement sur l’impartialité objective de l’expert n’est pas une insinuation concernant son impartialité subjective – c.à-d. sa neutralité réelle, son honnêteté intellectuelle, en quelque sorte ; il ne présuppose pas qu’il va avoir un biais a priori favorable au motif qu’un membre de sa famille est impliqué dans l’histoire. Mais à l’inverse, le constat d’un lien objectif ne souffre aucune exception et exclut tous les ajustements ad hominem : l’expert peut être en instance de divorce avec son conjoint, détester viscéralement la tante ou le neveu qui dirige l’entreprise impliquée dans l’espèce, n’avoir de par sa fortune aucun besoin d’argent, mépriser de par sa morale tout ce qui est bassement matériel – il doit néanmoins comprendre qu’aux yeux du citoyen moyen, sa situation objective n’est pas de nature à inspirer naturellement la confiance qui doit normalement s’attacher un mandat public¹⁶.

A l’inverse, le texte est muet dès lors que pour réel qu’il soit parfois, le lien est plus difficilement objectivable : il ne dit rien, par exemple, quand la position compromettante est occupée non plus par un conjoint, mais par une maîtresse plus ou moins cachée, rien non plus quand les liens d’amitié ou d’inimitié ne sont pas « notoires »¹⁷, rien enfin sur les situations d’influence ou de subjugation dont personne ne saurait établir un inventaire exhaustif.

C’est dire, en d’autres termes, qu’aucun texte, qu’aucune énumération, ne permettent à l’expert de faire l’économie d’un examen de conscience.

Excuses et justifications

Quelles vont être, à présent, les excuses et justifications les plus classiques des experts pris la main dans le sac de leurs conflits dissimulés ?

« Il s’agit d’une intolérable atteinte à mon honneur et à ma réputation »¹⁸ – C’est oublier deux choses : 1) le conflit d’intérêts correspond à une situation objective, en principe incontestable, et la meilleure façon de minimiser le risque des insinuations eût été d’adopter spontanément une position de transparence à l’égard de cette situation ; 2) l’éthique de la transparence en matière de conflits d’intérêts repose, une fois encore, sur un souci de l’Autre typiquement scientifique¹⁹ : compte tenu de l’impact potentiel d’une expertise sur autrui et sur la société, ce n’est pas à l’expert, du haut de sa subjectivité, de décider si les garanties qu’il prétend offrir de son impartialité sont, ou non crédibles aux yeux des autres. Accepter d’être expert en charge d’une mission publique, c’est reconnaître à autrui un droit d’investigation et d’inventaire : si c’est narcissiquement intolérable, personne n’oblige quiconque à accepter une mission d’expertise.
« Tout le monde le sait » – Cela aurait été encore plus vrai si l’expert avait pris le parti spontané de la transparence…
« Les conflits d’intérêts sont un gage d’excellence » – La publication par le BMJ²⁰ du diagramme donné en pièce jointe et récapitulant l’évolution de mon chiffre d’affaires avec l’industrie pharmaceutique à partir du moment (indiqué par une flèche rouge) où la justice m’a confié des missions d’expertise m’épargnera, j’espère, le reproche de nombrilisme, tandis que la simple logique du tiers exclu devrait m’éviter le soupçon de victimisation. Car de deux choses l’une, en effet : ou bien je suis actuellement aussi nul que certains aimeraient le faire accroire, et il reste à justifier les confortables rémunérations qui m’étaient consenties voici une dizaine d’années ; ou bien j’ai été assez « excellent » pour mériter lesdites rémunérations, et il s’ensuit qu’il doit falloir quelque chose de plus que l’excellence pour justifier une régularité de rémunération²¹.
“Collaborer avec l’industrie pharmaceutique est un prérequis pour rester à niveau” – Pour que l’argument soit recevable, encore faudrait-il que cette industrie soit elle même “à niveau”, alors que rien n’est moins sûr: il est notoire que que depuis une trentaine d’année et sous l’influence des lobbies financiers qui se sont emparés d’elle, la pharmacie industrielle a rapidement perdu son professionnalisme²²: quasi unanimement dénoncée (sauf par feue la Commission de transparence, par le Comité économique des produits de santé et par l’Assemblée nationale…), son impuissance à réellement innover est le symptôme le plus voyant de cette décrépitude.
« Cela ne m’a rien rapporté » – Mon cher Confrère, nous avons tous fait le serment d’Hippocrate qui nous enjoint de donner nos soins gratuitement à l’indigent : attendu que l’industrie pharmaceutique a largement de quoi rémunérer des services à hauteur de son opulence, je vous suggère de garder votre compétence et votre temps libre pour ceux qui peuvent effectivement prétendre au statut d’indigent – les bénéficiaires de la CMU, par exemple…
« Cela n’a aucune influence sur l’indépendance de mes évaluations » – L’opulence susmentionnée de l’industrie pharmaceutique tient notamment à une merveilleuse capacité d’évaluer le « retour sur investissement », de telle sorte qu’on peut tenir pour assuré qu’elle ne s’obstinerait pas à arroser les experts si cela ne lui rapportait rien²³²⁴. A titre accessoire, on ne saurait trop inviter les experts à méditer sur les pièges de l’inconscient et à s’informer quant aux études existantes²⁵ – notamment celles sur le funding effect²⁶ – qui, dans leur immense majorité, invalident cette trop lénifiante allégation d’indépendance²⁷.
« Il n’y a pas eu d’enrichissement personnel » – Certes, depuis que le premier secrétaire du Parti socialiste nous a expliqué que sa condamnation pour recel d’abus de biens sociaux en raison d’un salaire fictif²⁸ durant des années n’avait pas sanctionné un tel « enrichissement personnel », on peut s’interroger sur la portée contemporaine de l’expression… De même qu’on peut s’interroger sur la conscientisation des autorités sanitaires qui croient judicieux de distinguer le versement « au budget d’une institution », dans l’ignorance ingénue de tout ce qu’on peut faire de douteux ou de carrément malpropre avec un tel budget… En tout état de cause, lorsque « l’institution » en question permet à l’intéressé de multiplier ses titres et travaux, de renforcer sa position ou sa notoriété, elle contribue très directement à ses prétentions de rémunération et donc à son enrichissement personnel.
« Les éventuels liens d’un expert donné n’ont aucun impact sur l’évaluation finale qui est collégiale » – Cependant, quelle est la résultante globale de ces liens strictement individuels lorsque la quasi totalité des “experts” entretiennent des liens plus que douteux, comme c’est par exemple le cas avec le Comité Technique des Vaccinations ? En tout état de cause, qui ignore que tout processus collégial est susceptible d’être mis en échec par un effet de leadership : ceux qui ont connu la dynamique de l’évaluation dans les années 1990 à l’AFSSAPS verront instantanément à quoi – et à qui – je fais allusion…
« Les garanties d’indépendance sont encore renforcées par la présence de représentants de la société civile, de patients et de consommateurs » – Hi ! hi !²⁹

Les conflits plus difficiles à discerner

En sus des conflits typiques évoqués plus haut (tels que ceux mentionnés par l’article 341 du Code de Procédure Civile) qui sont plus ou moins médiatisés, il en est d’autres plus subtils à côté desquels il est facile de passer.

C’est le cas, pourtant regrettablement fréquent, avec la promotion de l’incompétence – conflit d’intérêts d’autant plus épineux qu’il se prête mal à une reconnaissance spontanée : on image mal, en effet, un « expert » admettre qu’il doit l’essentiel de sa position au fait qu’il a été jugé intellectuellement assez nul pour ne déranger personne et pour se ranger à l’avis du dernier qui a parlé³⁰. Il faut pourtant savoir qu’il existe, dans l’industrie pharmaceutique, des cellules de veille plus ou moins formalisées dont la mission consiste à repérer et à favoriser la carrière des jeunes hospitaliers « prometteurs » – en ce sens qu’ils n’auront jamais l’épine dorsale suffisante pour refuser de faire là où on leur dit de faire : bien des patrons qui s’illusionnent sur le prestige lié au luxe complaisant dont on les entoure seraient surpris s’ils connaissaient le mépris dans lequel les tiennent leurs sponsors et la conviction bien ancrée de ces derniers qu’on peut les manipuler comme de simples « ventres à pattes ». A côté de cette promotion des médiocres qui renvoie à ce que j’appelle “l’incompétence absolue”³¹, il convient également de mentionner l’incompétence “relative” qui conduit un spécialiste incontesté dans son domaine à s’en écarter pour baratiner sur ce qu’il ne maîtrise pas³².

On peut ranger dans le même ordre de phénomènes le recrutement massif de médecins dans l’industrie pharmaceutique et chez les autorités de tutelle. Bien que cela fasse des siècles maintenant que les professions pharmaceutiques et médicales se sont séparées, les médecins ainsi recrutés – en dépit de leur incompétence patente en matière de fabrication médicamenteuse³³ – n’ont pas tardé à retrouver relativement à leurs collègues pharmaciens une position d’emprise hiérarchique dont ces derniers avaient mis presque mille ans à se débarrasser : cette paradoxale redistribution des rôles a permis d’utiliser les médecins comme les hommes de paille des lobbies financiers qui ont fait main basse sur les firmes pharmaceutique et a certainement joué un grand rôle dans l’effondrement rapide de compétence qui rend compte de la panne actuelle de l’innovation médicamenteuse. Des remarques parallèles s’appliquent aux administrations de tutelle, et je fais partie des gens qui jugent comme problématique que la direction de l’ANSM puisse être confiée à un médecin³⁴.

Pour autant, cette fois, qu’une circulation d’argent soit concernée et tout en posant de nouveau qu’une telle circulation n’est pas forcément fautive, on relèvera comme situations très suspectes celles où il existe une disproportion manifeste entre les services rendus par l’expert et le montant de sa rémunération : il en est ainsi des honoraires de consulting qui ne correspondent à aucune prestation documentable, des honoraires de signature, des droits concernant des ouvrages dont les auteurs présumés n’ont pas écrit une ligne³⁵, de certains honoraires d’investigateur ³⁶, des frais d’inscription à de pseudo-formations universitaires dont l’originalité la plus évidente est d’être assez exorbitants pour ne concerner qu’un public très confortablement solvable – devinez lequel… On connaît également le cas d’experts dont l’assentiment est connu comme incontournable et qui, outre des honoraires de consultation déjà consistants, conditionneront cet assentiment à la réalisation d’une étude complémentaire laquelle – excellence oblige – ne pourra se faire que dans une officine bien déterminée dûment désignée et qui, comme par hasard, appartient à un apparenté, à un pote ou à… une bien-aimée.

Quelques mots encore pour l’achat de matériel, le financement de personnel, mais également sur les recherches documentaires parfois fort onéreuses, les commandes d’articles, l’aide à la traduction ou à la rédaction, des interventions pour faciliter une publication dans une revue renommée³⁷, etc.

Mention spéciale, également, pour les liens d’affiliation ou de subordination qui rendent compte d’une transitivité des conflits d’intérêts : vous pouvez n’avoir aucun lien tangible avec telle ou telle firme, votre indépendance à l’égard de celle-ci sera néanmoins fort précaire si votre patron, lui, en a. On rappellera au passage cette vérité trop facilement oubliée qu’un financement public ne garantit en aucune façon l’indépendance intellectuelle de ceux qui en bénéficient.

Quant à ce que j’appelle la résilience des liens d’intérêts, elle renvoie à des prises de position historiquement enracinées dans une situation passée de dépendance mais qui perdurent même une fois dissipées les conditions de cette ancienne dépendance : financée par l’autorité sanitaire à ses débuts qu’elle aimerait bien oublier, la revue Prescrire a pris de ses anciens sponsors certaines marottes douteuses dont elle peine manifestement à se débarrasser – concernant les vaccinations, les vasoconstricteurs, les veinotoniques, etc.

Parmi les autres circonstances susceptibles de parasiter les évaluations d’un expert, d’un chercheur ou d’un praticien, on citera:

l’exigence de cohérence personnelle, qui peut conduire un auteur à dissimuler des nouveaux résultats incompatibles avec ceux sur lesquels il a déjà fondé sa réputation;
la recherche d’un message clair et univoque, qui peut conduire à “nettoyer” les données de tout ce qu’elles peuvent avoir d’un peu bizarre ou de franchement aberrant (“outliers“)³⁸ ;
l’horreur bien connue des scientifiques (et des éditeurs!) à l’endroit des résultats négatifs qui contribue largement à des biais fantastiques dans l’évaluation de certaines thérapeutiques;
l’influence de l’idéologie ou de la religion, dont on connaît plusieurs exemples dans des travaux concernant la contraception, l’interruption de grossesse, le comportement sexuel…

Enfin, il suffira de se reporter au diagramme fourni en pièce jointe pour comprendre que la peur des représailles est certainement de nature à parasiter l’indépendance intellectuelle d’un expert…

Un manque de réflexion

Le temps me manque pour mettre la déprimante répétitivité des scandales liés aux conflits d’intérêts en relation avec un manque de réflexion typiquement français³⁹ sur les dérives du pouvoir et l’appropriation d’une fonction publique à des fins personnelles.

Parmi bien d’autres exemples d’irréflexion et en réponse à ceux qui, comme Corinne Lepage, semblent tenir l’expertise judiciaire pour un modèle insurpassé, je reviendrai à l’article 234, déjà cité, du Code de Procédure Civile qui ne craint pas d’identifier les causes de récusation de l’expert et du juge : ce, sans la moindre considération pour le fait crucial que, si complémentaires qu’ils soient, le processus d’évaluation (celui de l’expert) et celui de décision (celui du juge) sont fondamentalement distincts et que la crédibilité du processus résultant tient justement à la parfaite étanchéité entre ces deux composantes : l’évaluateur ne cherche pas à influencer le décideur, et réciproquement. C’est ici l’occasion de souligner que, contrairement au jeu idiot qui a beaucoup occupé les politiques et les médias tous ces derniers temps, cela n’a guère de sens de se focaliser sur le processus d’expertise pour en dénoncer les tares, puisque l’expert n’a jamais que les prérogatives que d’autres lui ont consenti. L’expertise n’a de justification, en effet, que comme part intégrante – mais secondaire – d’un processus global qui laisse aux décideurs : 1/ la responsabilité de recourir à l’expertise, 2/ le choix du ou des experts, 3/ la définition de leur mission, 4/ l’exploitation de cette mission⁴⁰.

Au chapitre du manque de réflexion, on relèvera aussi les formulaires ingérables tels qu’imposés par certaines agences ou revues scientifiques, pour ne point parler des usines à gaz telle que celle consistant à prétendre imposer aux Pacsés une transparence quant aux liens de tous les apparentés et alliés… de leur partenaire: on se permettra, à ce sujet, de rappeler que même dans les familles les plus traditionnelles, il est des situations ou un frère ignore tout de ce que fait une soeur qu’il n’a pas vue depuis quarante ans – et réciproquement…

Dans le même ordre d’idées, on rappellera que l’évaluation des conflits d’intérêts exige un minimum d’appréciation relativement à la spécificité desdits conflits: comme le fait remarquer à juste raison la Commission Sauvé, dans la mesure où tout citoyen est supposé payer des impôts, on ne saurait soutenir que, par le fait même, tout fonctionnaire de l’administration fiscale serait perclus de conflits…

La nécessaire appréciation d’espèce passe également par un minimum d’évaluation quantitative personnalisée concernant l’intensité, voire la régularité desdits conflits⁴¹.

Ces quelques exemples, qui pourraient être facilement multipliés, nous introduisent à l’autre extrême du problème, à savoir le risque de dérive lié à l’excès de suspicion: l’obsession des conflits d’intérêts (réels ou supposés) pourrait conduire au procès d’intention permanent.

Un personnage public n’est pas a priori responsable ou solidaire des agissements ou infractions commis par ses apparentés.
Toute personne chargée d’un mandat public (parlementaire, expert…) a droit à un minimum de vie privée; elle a également droit à une liberté d’opinion. L’excès d’intrusivité ne serait certainement pas un remède à la désespérante absence de contrôles qui garantit pour l’instant la scandaleuse impunité des experts français.
Quoique certainement moins fréquentes qu’on ne le dit, il est certaines situations d’expertise où c’est l’absence de conflits d’intérêts qui serait suspecte: en France où, jusque voici peu, les chemins de fer relevaient d’un monopole d’Etat, comment concevoir que soit nommé, après un accident de train, un expert qui n’aurait pas travaillé avec la SNCF? Question à peu près similaire avec l’industrie nucléaire, ou encore avec les travaux publics dont le marché se partage entre deux à trois leaders. Nonobstant cette évidence, la Cour de cassation a estimé dans un arrêt vertigineux que, pour un expert, avoir simplement travaillé avec la concurrence d’une des parties était également constitutif d’un conflits d’intérêts (Cass. 2e civ, 5/12/02)⁴².

Ce précédent judiciaire, dont il est évident qu’appliqué équitablement, il aurait immédiatement bloqué l’essentiel de l’expertise judiciaire⁴³ exemplifie que, grimé en pieux souci d’impartialité objective, le procès permanent visant l’indépendance de l’expert peut tout aussi bien justifier un arbitraire inquiétant: une fois hystérisée par ceux qui en ont les moyens (qui sont rarement les pauvres, les victimes ou les exploités), l’exigence d’impartialité peut devenir un instrument très efficace de la pensée unique et de l’exclusion des gêneurs⁴⁴.

Il s’avère en effet que, entretenu par les formulations un peu trop théoriques de la Convention européenne des droits de l’homme, l’idéal “d’objectivité” relatif aux éléments permettant de mettre en cause l’impartialité de l’expert fait l’impasse sur une difficulté pratique: si l’inventaire des faits peut avoir les apparences de l’objectivité, l’interprétation de ces mêmes faits en est bien loin. Notamment sur les affaires sérielles d’environnement ou de santé publique qui sont le plus susceptibles de justifier une expertise, il sera facile de surexploiter telle ou telle publication de l’expert – fût-elle très ancienne – pour présumer son manque d’impartialité et obtenir son remplacement par n’importe quel incompétent lequel, jamais intéressé par le problème posé, ne risque évidemment pas de s’être compromis par des analyses originales ou courageuses. A l’inverse, si l’expert qui gêne, déjà acculé au silence par les diverses sortes de secrets qui couvrent ses missions particulières, s’abstient en sus et par prudence de prendre position sur des problématiques générales malgré les droits que devraient lui conférer sa liberté d’expression (voire : de travail), il sera ensuite facile d’en référer à la règle du publier ou périr pour en inférer que cette mutité dans l’espace public signe son incompétence : qui veut noyer son chien…

Une crise de civilisation

Comme d’autres intervenants l’ont pressenti, il n’y a rien de spécifiquement médical dans ce dont nous parlons aujourd’hui. Dans mon exposé, j’ai essayé d’identifier les conditions épistémologiques qui rendent compte d’une crise de l’expertise scientifique et d’une exacerbation de cette crise au niveau des sciences « molles » qui sont celles le plus souvent impliquées dans les grands débats actuels. Mais on peut également repérer les déterminants sociaux, politiques et culturels récents qui permettent de lire les problèmes actuels comme les symptômes d’une grave crise de civilisation – sur laquelle, faute de temps, je ne pourrai être plus qu’allusif.

D’abord parce que la corruption de l’expertise s’inscrit dans le contexte d’un effondrement parfaitement programmé de l’institution scolaire, universitaire, et de toutes les instances de transmission du savoir. Dans le contexte, également, d’une crise des valeurs qui fait de l’argent accumulé la principale mesure des êtres, au détriment, par exemple, de valeurs telles que le prestige intellectuel ou la réputation d’intransigeante intégrité⁴⁵: même dans les hauts lieux, tels que l’Université, traditionnellement dévolus à l’activité intellectuelle désintéressée, les enseignants sont aujourd’hui harcelés par leur hiérarchie pour “valoriser” leurs travaux au travers de contrats passés avec le privé, dont l’expérience atteste qu’ils sont toujours léonins⁴⁶.

Sans qu’il soit possible de dire globalement si les experts sont aujourd’hui les acteurs, ou déjà les victimes, de ce grand mouvement contemporain de « destruction du savoir en temps de paix », force est de constater qu’il manque désormais à la plupart ce fond ultime de résistance qui faisait que même moyennant des fortunes, on n’était pas prêt à lâcher intellectuellement n’importe quoi : relativement au socle anthropologique sur lequel le néo-capitalisme s’acharne si gaillardement – et avec un aussi inquiétant succès – ce fond ultime devait correspondre peu ou prou à ce qu’on appelait autrefois le sens de l’honneur… Que l’on songe, à titre d’exemple impressionnant, aux centaines d’experts qui n’ont jamais craint de reprendre à leur compte l’argument surdébile que le problème posé par la toxicité neurologique du vaccin contre l’hépatite B serait un « paradoxe franco-français », sans jamais se donner la peine d’aller sur Medline dénombrer la proportion de publications françaises dans celles qui traitent du sujet, laquelle ne dépasse pas 10% et avoisine même zéro lorsque l’on se limite aux sources primaires⁴⁷.

Pour le reste, l’inquiétude généralisée concernant l’expertise s’inscrit dans une conscience croissante que le recours aux experts est actuellement un moyen de dépolitisation radicale, visant à priver les citoyens de leur pouvoir de constat et de leur droit à décider une fois posée comme allant de soi l’absence d’alternative. Mais grâce au cynisme et à la bêtise des décideurs, ce pseudo fatum de l’expertise dévoile vite ses grotesques limites : que l’on songe à Bertrand annonçant sans la moindre vergogne, avant même qu’elle ne soit débutée, que la réévaluation des anti-Alzheimer par la HAS ne changerait rien à leur remboursement…

A l’inverse, dans la perspective – évoquée à la section précédente – des excès non moins dommageables où nous entraîne une hystérisation du souci relatif aux conflits d’intérêts, on se permettra de rappeler que la notion de “marge” est indispensable au fonctionnement de la démocratie: on ne fouille pas les avocats qui vont visiter leurs clients en prison même si l’on sait que certains leur apportent des téléphones, voire des armes, de même qu’on laisse passer les valises diplomatiques même si nul n’ignore qu’elles servent parfois à des transports plus que douteux. Bref et pour tout dire, l’écart à la règle ne signe pas de facto l’échec du système⁴⁸ – tout dépend de la fréquence et de l’intensité de ces écarts.

Une simple échappatoire?

Au terme de cette présentation excessivement fouillée, elle-même fruit d’une longue et ravageante réflexion, je ne peux me défaire du sentiment exaspérant d’avoir peut-être raté l’essentiel.

On voit bien, en effet, que l’analyse bute sur le moment du passage: pour s’en tenir à cet exemple simple, recevoir de l’argent – conflit d’intérêts s’il en fut – n’est pas en soi fautif, tandis que s’il existe des raisons pour penser que cet argent ait pu altérer les évaluations demandées à l’expert, on a basculé du même coup dans la fraude ou la corruption, situations indubitablement fautives. Mais à l’inverse, une situation de fraude ou de corruption ne s’origine pas nécessairement dans un conflit d’intérêts (sauf à entendre l’expression dans une acception très extensive): s’il y a donc chevauchement entre toutes ces notions, il est bien difficile d’en délimiter l’exacte géographie.

Ayant l’audace de penser que j’ai significativement contribué à la conscientisation des conflits d’intérêts dans notre pays, je serais mal venu de prétendre aujourd’hui qu’il s’agit d’un faux problème. Mais les deux remarques qui vont suivre visent à éclairer l’agaçant paradoxe d’une médiatisation désormais intarissable à un sujet que l’on peine encore à définir précisément.

Outre les raisons déjà évoquées, la sensibilité exacerbée des gens à l’endroit des conflits d’intérêts qui gangrènent les évaluations sanitaires tient à leur conscientisation d’une démultiplication sans équivalent ailleurs: sous prétexte de “prévention” et pour autant qu’il occupe la bonne place au bon endroit, il suffit de l’assentiment du pire des cons ou du plus corrompu des salauds pour voir entraînées dans des mesures éventuellement contraignantes (vaccinations obligatoires, remboursements conditionnés à des observances antérieures, etc.) des populations (éventuellement la population entière) sans commune mesure avec celles qui seraient concernées par un accident nucléaire ou par une contamination agro-alimentaire. Tout porte à croire que de telles mesures – dont il existe déjà des précédents tragico-scandaleux⁴⁹ – ne rencontreront aucune résistance sérieuse chez les professionnels de santé et encore moins chez ceux qui sont supposés les former⁵⁰.

Plus grave encore. Une fois admis que le conflit d’intérêts n’est pas fautif en soi, mais que le moment du passage évoqué au début de cette section implique, sous une forme ou une autre, une fraude ou une falsification dans la gestion des données disponibles, il devrait suffire d’objectiver cette fraude ou cette falsification, le conflit d’intérêts n’apparaissant rétrospectivement que comme le mobile de la faute. Or, ce qui se passe actuellement fonctionne exactement à l’inverse: la dénonciation a priori des conflits d’intérêts envahit l’horizon d’attente, alors que l’inventaire de leurs effets dommageables reste extrêmement pauvre – et que la sanction de manquements conduisant à ces effets dommageables ressortit pour l’essentiel à l’ordre du voeu pieux. Dans le contexte d’une corruption généralisée dont on trouve facilement moult exemples en d’autres domaines de la vie publique, cette inversion des priorités signe certes une culture de l’impunité ; mais pour ce qui nous concerne – nous autres professionnels de santé – cette impunité de fait relève également d’une autre cause, à savoir notre incapacité d’objectiver la plupart des fraudes et des falsifications. Nous sommes arrivés aux antipodes de ce qui a été la caractérisation la plus évidente de l’activité scientifique, à savoir l’esprit de vérification: notre obsession actuelle pour les conflits d’intérêts – fussent-ils indifférents – vaut pour la recherche d’un marqueur de substitution ⁵¹ de scientificité qui s’avère d’autant plus désespérée qu’à l’évidence, notre activité n’a plus rien à voir avec la science – même “molle”⁵². Désormais incapables de vérifier les données supposées alimenter notre savoir et nos comportements professionnels, nous nous rassurons à la va-comme-j’te-pousse en prétendant contrôler fébrilement que les producteurs de ces données n’ont pas l’air trop malhonnêtes⁵³…

Alors que, toute concentrée sur une alternative à l’inatteignable modèle mathématico-réductionniste qui avait fait la gloire des sciences dures traditionnelles, la médecine se cherchait glorieusement une méthodologie originale qui lui permette enfin d’asseoir son savoir et ses prescriptions sur autre chose de plus fiable que l’impression personnelle, il a suffi de quelques décennies seulement à cette instance de corruption radicale que représente une industrie pharmaceutique gouvernée par les lobbies pour vider notre profession de tout espoir de scientificité⁵⁴.

Conclusion

Malgré une fallacieuse évidence accréditée par une médiatisation aussi disproportionnée que regrettablement tardive, la notion de “conflits d’intérêts” ne va pas de soi – en tout cas, pas de soi pour autant qu’il s’agisse d’en faire une entité tant soit peu opérationnelle, relativement, en particulier, aux conduites à tenir.

Fondé sur une récente communication publique, le présent exposé a cherché à renouveler une réflexion déjà assez ancienne sur le sujet⁵⁵. Comme attesté par les notes, il s’est surtout enrichi d’une “mise en abyme” liée à l’intervention, à la suite de ma communication, d’un contradicteur dont la significativité pour mon propos tient à sa position hospitalo-universitaire, à son ancienneté au service de l’administration ainsi qu’à l’éminence des responsabilités qu’il y a assumées – et qu’il y assume toujours: et le moins que l’on puisse conclure au constat des inepties rares qu’il a proférées dans une tonalité constante d’effrayante arrogance, c’est que tout cela n’est pas rassurant pour l’avenir…

Dire qu’après Médiator et grâce aux valeureux “lanceurs d’alerte” que tout le monde connaît⁵⁶, nous étions supposés pouvoir dire: “plus jamais ça”…

Document joint

Evolution CA du Dr Girard

Sans que le Nouvel Observateur, en ces temps anciens, n’éprouve le besoin de faire écho à mon scepticisme relativement à la surprescription des statines…
J. Moret-Bailly, Les conflits d’intérêts des experts consultés par l’administration dans le domaine sanitaire, Rev. dr. sanit. et soc., 855-871, 2004.
Je consacrerai un article ultérieur à la définition du “lanceur d’alerte” – et à l’irresponsabilité de tous ceux, médias en tête, qui couronnent de ce titre apparemment glorieux n’importe quel histrion anodin.
Commission de réflexion pour la prévention des conflits d’intérêts dans la vie publique, Pour une nouvelle déontologie de la vie publique, Rapport du 26/01/2011. En passant – et en ricanant -, on relèvera que la récente affaire Cahuzac a permis de constater que ce rapport, lui non plus, n’avait servi à rien: heureusement que, une fois encore, les politiques ont su dégainer en quelques jours une nouvelle loi “de moralisation”, supposée (via, une fois encore, la magie des changements de noms permettant de rebaptiser des instances anciennes ayant donné toutes les preuves de leur incurie) annuler leurs décennies d’attentisme et de coupable connivence.
Il suffit, dans notre pays, de faire allusion à ses relations familiales ou amicales avec tel ou tel membre de l’administration policière ou fiscale pour se voir presque immanquablement rétorquer, et avec un clin d’oeil entendu: “ça peut toujours servir”… Quel citoyen, confronté à un contrôle fiscal, ne s’est vu proposer les services du cousin lointain d’une ancienne belle-soeur de la concierge, supposé “connaître quelqu’un aux Impôts”?…
Et force est de constater que la plupart des procédures visant à gérer ces liens s’originent historiquement dans ces pays.
L’épisode du IIIe Reich, par exemple.
On rappelle que pour un conflit d’intérêts relativement modéré par rapport à ce que l’on voit ici, un ancien directeur de la Food and Drug Administration (notre équivalent de l’AFSSAPS) s’est vu passer pas loin du trou, et condamné à une considérable amende assortie de cinq années de mise à l’épreuve: on est loin de la tradition de non-lieu et relaxes dont notre Pôle santé s’est fait une spécialité…
On peut la trouver, par exemple, dans le jeu judiciaire.
L. Lafforgue, “Les savants et l’école” ‘in L. Lafforgue et L. Lurçat (éd.), La débâcle de l’école – Une tragédie incomprise, F-X de Guibert, Paris, 2007: p. 188.
Penser aux doutes qui s’attachent aujourd’hui aux travaux d’Alexis Carrel, lesquels lui ont pourtant valu un Prix Nobel.
Feinstein A. Clinical biostatistics. II. Statistics versus science in the design of experiments. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1970;11:282-92.
Hill AB. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295-300.
Hill, que l’on cite trop souvent sans l’avoir lu, dénonce le jansénisme méthodologique justifiant la procrastination des décideurs toujours dans l’attente d’une étude censément irréfutable avant de prendre les mesures qui s’imposent, alors qu’aucune étude n’est jamais “irréfutable”.
Dans le contexte, il s’agit bien entendu de l’expertise judiciaire.
Cette notion d’impartialité objective vide de toute signification la distinction oiseuse à laquelle certains experts de l’ANSM croient bon de revenir, entre “lien” et “conflit” d’intérêts. Toute personne, qu’elle soit ou non experte, est enserrée dans une multitude de “liens” – avec ses apparentés, avec son employeur, avec son banquier, avec le propriétaire de son logement… La question dont on se préoccupe aujourd’hui, c’est lorsque ces liens sont objectivement en conflit avec les missions qui sont confiées aux experts – ou à toute personne disposant d’une parcelle de l’autorité publique: il est intolérable, par exemple, que les liens personnels d’un médecin puissent influencer la délégation de gestion des fonds publics que lui consent l’assurance maladie.
Une inimitié n’a pas besoin d’être notoire pour être dangereusement active…
Version soft, soutenue notamment par mon principal contradicteur au colloque d’Angers: “vous cherchez à accréditer qu’on est tous pourris”.
On peut même se demander si la prévalence du problème en milieu médical ne reflète pas la difficulté patente de la médecine à se poser comme pratique indubitablement scientifique.
Girard M, More queries about H1N1 scandal, Br Med J, 2010, 341: 268.
Il est impressionnant qu’en réaction quasi pavlovienne à ce diagramme qui reflète en particulier mon intransigeance relativement au drame du vaccin contre l’hépatite B, l’un des deux experts de l’ANSM invités au colloque d’Angers ait éprouvé le besoin de reprendre la vieille rengaine que ce drame aurait été, en fait, simplement fondé sur “des histoires de chasse”. Il en ressort que la ruine personnelle objectivée par ce diagramme ne résulterait en rien d’un idéal de moralité expertale, voire – n’ayons pas peur des mots – d’un certain héroïsme, mais bien plus simplement de ce que j’aurais été trop con pour faire la distinction entre les vessies de la coïncidence et les lanternes de la causalité: bien fait pour ma gueule, quoi. L’indélicatesse sidérante du propos dit assez l’élévation intellectuelle et morale qui l’a inspiré. Elle se renforce d’une double circonstance:ce drame de santé publique relève indubitablement de la pharmacovigilance dont – n’en déplaise à d’aucuns – je suis un spécialiste incontesté, à la différence de mon contradicteur qui s’affiche comme “interniste”;il est notoire, non dissimulé et facilement documentable que je ne suis arrivé à ce degré d’assertivité sur cette question précise qu’après avoir été missionné durant des milliers d’heures par de nombreuses instances judiciaires aisément identifiables: si, malgré sa spécialité peu concernée, mon contradicteur entendait faire état d’un investissement aussi considérable sur le même sujet, cela renverrait à un singulier conflit d’intérêts, à charge pour lui de documenter qui l’aurait missionné, à quel prix et sur la base de quelle compétence…J’ai déjà eu l’occasion de documenter (M. Girard, Médicaments dangereux: à qui la faute?, Dangles, 2011: pp. 31-37) que l’arrogance hospitalo-universitaire relevait plus d’un droit divin (souvent en rapport avec une situation d’héritabilité ou un passé de larbin) que de quelque compétence documentable que ce soit: on vient d’en voir une superbe, quoique préoccupante, illustration…
M. Girard, Médicaments dangereux…, pp.94-99.
Avec un autisme parfait compte tenu de tout ce qui s’est dit à ce colloque d’Angers, l’expert de l’ANSM évoqué ci-dessus n’a pas craint soutenir que les conclusions des commissions comme celle de l’autorisation de mise sur le marché (dont il a été vice-président) ne seraient sous-tendues que par “la Science” : si c’était vrai, comment pourrait-on expliquer qu’elles puissent s’opposer du tout au tout d’une agence sanitaire à une autre (comme ce fut le cas avec le ribonamant [Acomplia], avec Avastin ou, antérieurement, avec l’Isoméride)?… Comment expliquer qu’elles puissent témoigner de virages à 180° en l’absence de toute donnée scientifique nouvelle, comme ce fut le cas avec Tasmar ou, plus récemment, avec Diane ou les pilules de 3e/4e génération? Probablement pour illustrer sa dévotion absolue à “la Science” et avec la même superbe, le même expert n’a pas craint de célébrer les incommensurables bénéfices sanitaires et économiques du vaccin contre la grippe saisonnière, en oubliant simplement de spécifier: i/ au titre de quelle(s) compétence(s) un interniste pouvait s’exprimer aussi catégoriquement sur un sujet qui échappe aussi manifestement à sa spécialité ; ii/ la façon de traiter “scientifiquement” les sources (les évaluations Cochrane, par exemple) qui autorisent à soutenir un point de vue exactement inverse.
De façon quasi contemporaine et pas gêné pour deux sous par la contradiction pourvu qu’elle fût dans l’air du temps, le même expert n’a pas craint de déplorer, devant une commission d’enquête, que dans l’affaire Médiator, il se soit durablement trouvé “enfumé”, avec ses collègues, par le Laboratoire Servier (L’Express, 06/02/13). C’est l’indicateur d’une révérence très modérée à “la Science” qu’il suffise de la 25e firme mondiale pour mettre celle-ci aussi piteusement en échec : on croit savoir qu’avec des chiffres d’affaires jusqu’à plus de dix fois supérieurs, les majors du secteur ont des moyens encore plus efficaces pour circonvenir les vaillants experts qui ne tirent même pas de leur dévotion à “la Science” une élémentaire exigence de cohérence.
Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry – is a gift ever just a gift?. Jama 2000;283:373-80.
Als-Nielsen Bet al. Association of Funding and Conclusions in Randomized Drug Trials: A Reflection of Treatment Effect or Adverse Events? JAMA. 2003;290:921-8.
Il suffit, de toute façon, d’avoir un minimum de familiarité avec le milieu pour prendre la mesure de l’incrédulité moqueuse avec laquelle les visiteuses médicales accueillent la jobardise des médecins à l’endroit d’arguments promotionnels dont même les moins douées intellectuellement perçoivent la vacuité…
A hauteur de 8900 F par mois (Libération, 06/11/98)…
S. K. Perehudoff & T. L. Alves, The patient & consumer voice and pharmaceutical industry sponsorship, Health Action International (HAI) Europe, 2011. M. Payet, Ces associations de malades liées aux labos, Le Parisien, 20/10/2012.
Un mécanisme secondaire tend à amplifier les effets d’une telle promotion: lorsqu’un minable s’est trouvé placé à un poste de responsabilité, il tend naturellement à s’entourer de collaborateurs qui ne sont pas susceptibles de lui faire de l’ombre (on pourrait facilement citer des noms)… La promotion de l’incompétence fonctionne ainsi de façon pyramidale.
M. Girard, Alertes grippales. Comprendre et choisir, Dangles, 2009, chap. 2.
Les alertes de pharmacovigilance sont souvent torpillées par ce type d’experts que l’on envoie au front médiatique bien davantage pour leur notoriété que pour leur compétence d’espèce. Je cite souvent cet infectiologue exagérément médiatisé qui, dès l’alerte lancée concernant le risque narcolepsie après vaccin anti-H1N1 (dont tout le monde comprend qu’il ne s’agit pas d’un problème infectieux…), n’a pas craint d’asséner publiquement (et sans la moindre mention de ses liens d’intérêts) que les responsables de l’alerte s’étaient, depuis, “rétractés”: on a vu la suite…
On pourra prendre une mesure de l’ignorance pharmaceutique faramineuse des médecins en lisant le trop fameux Rapport sur les médicaments de B. Debré et Ph. Even. Soutenir, par exemple et sans rire, que l’heure serait venue de “mettre en place l’indispensable réglementation que chacun attend” (p.56), c’est ignorer qu’une réglementation existe déjà, qu’elle s’enracine dans les siècles, voire les millénaires passés, qu’elle faisait des milliers de pages dès avant la pseudo-affaire Médiator, et que – comme parfaitement illustré par les textes déjà anciens qui traitaient des conflits d’intérêts – le vrai problème posé par cette réglementation extraordinairement profuse n’est pas qu’elle devrait advenir, mais qu’elle est effroyablement inefficace.
Le scandale de l’hormone de croissance est typique de ce qui arrive quand on laisse les médecins jouer aux pharmaciens.
L’histoire est connue de ce psychiatre américain qui aurait touché 100 000 dollars pour un exercice de ce type.
Qui poussent à des inclusions litigieuses de patients dans des essais cliniques dont la justification est parfois problématique.
Jefferson T et al. Relation of study quality, concordance, take home message, funding, and impact in studies of influenza vaccines: systematic review. BMJ 2009;338:b354.
Avec notamment Galilée, Pasteur, Mendel ou Freud, l’histoire des sciences regorge de polémiques concernant les possibles “arrangements” opérés même par les Grands Maîtres en vue obscurcir tout ce qui pouvait brouiller, au moins au début, la clarté des théories qu’ils inventaient.
A titre d’exemple parmi bien d’autres, mais particulièrement éloquent, “Nos élus ne s’appliquent pas les lois qu’ils ont eux-mêmes votées” (Le Nouvel Observateur, (08/04/13). Cette déclaration contemporaine de la présente rédaction émane d’un ancien directeur du Trésor, Daniel Lebègue, qui préside aujourd’hui la section française de l’ONG Transparency International: a priori pas le genre de type qui parle en l’air. Parmi les événements contemporains qui n’incitent pas à prendre au sérieux ceux qui sont supposés réfléchir aux problèmes dont on traite ici, on relèvera la précipitation puérile avec laquelle l’actuel Président de la République et ses collaborateurs a concocté, en quelques jours à peine, une loi de “moralisation” supposée inverser d’un seul coup l’irrépressible mouvement qui a conduit à une atroce décomposition de la vie publique – et qui a débouché sur des déclarations de patrimoine dont les invraisemblances ou incongruités sont à hurler de rire (sachant de plus qu’il n’aura fallu que quelques semaines pour vider cette loi de toute portée pratique, en décrétant que les déclarations des élus ne seraient pas publiques [“Patrimoine des élus: une mascarade”, Le Nouvel Observateur, 04/06/13]). On ne parle même pas des hommes politiques (certains déjà eux-mêmes condamnés pour corruption) qui n’ont pas craint d’échafauder des projets encore plus incongrus, comme celui d’un “référendum sur la moralisation”: on attend avec anxiété la réponse des citoyens à une question aussi pertinente que “Approuvez-vous l’idée que les principes moraux de base, tels que réintroduits dans l’enseignement scolaire grâce à Vincent Peillon, devraient aussi s’imposer au personnel politique?”…
Ainsi, l’article 246 du Code de Procédure Civile spécifie qu’au moins en matière judiciaire, le demandeur de l’expertise n’est pas tenu par les conclusions de celle-ci.
Partisan connu de la thèse qui fait du souci relatif aux conflits d’intérêts un procès d’intention visant à accréditer que lui et ses semblables seraient “tous des pourris”, l’expert de l’ANSM déjà évoqué a cru malin de présenter ostentatoirement, au colloque d’Angers, une diapo évoquant simultanément ses liens avec certaines firmes (histoire d’accréditer qu’il n’avait rien à cacher) et les barres de chocolat Toblerone qu’il affectionne et que ses externes ont l’habitude de lui offrir, justifiant son souci de transparence à ce dernier sujet au motif que les étudiants seraient en situation de subordination par rapport à lui. Lorsqu’on a été l’un des experts les plus chahutés par la Commission Autain, c’est sans doute assez réconfortant de mettre les rieurs de son côté. Mais globalement, cet amalgame, qui vise à noyer le significatif sous le dérisoire, renvoie à une double inconscience assez préoccupante chez un expert de l’administration blanchi sous le harnais, surtout compte tenu de ses responsabilités passées.
-* Toute personne qui s’est tant soit peu préoccupée de conflits d’intérêts, sait que même des présents de valeur négligeable sont susceptibles d’influencer les dispositions du donataire à l’endroit du donateur (comme le savent bien les associations caritatives qui assortissent leurs demandes de dons de cadeaux de valeur négligeable, à type de crayon ou de cartes – d’assez mauvaise qualité, il faut le dire). Psychologiquement, ce type d’interactions renvoie à l’invariant anthropologique offrir/ recevoir/ rendre, naguère mis au jour par Marcel Mauss.
-* En tout état de cause et ce nonobstant, toute la littérature consacrée au conflits d’intérêts tient pour acquis que leur portée est tout de même fort corrélée à leur intensité et à leur régularité: ce n’est quand même pas la même chose d’avoir été invité une fois dans un restaurant, même “chic”, et de recevoir annuellement des dizaines/centaines de milliers d’euros pour des prestations de consulting dont la réalité reste à documenter. Pareille indifférence au paramètre de la valeur financière du lien n’est malheureusement pas l’apanage d’anciens, plus ou moins sclérosés dans une longue pratique d’inconscience intéressée. Quelques jours après ce colloque d’Angers, je me suis rendu dans une autre faculté de province pour y faire cette fois tout un cours sur le même sujet, avec comme public de jeunes collègues médecins et pharmaciens candidats à des fonctions d’investigateurs. Selon mon habitude en pareille occurrence, j’ai commencé par faire passer deux de mes bouquins ayant plus spécifiquement développé ce sujet ardu, en prenant soin de préciser avec le sourire que j’étais conscient du conflit d’intérêts… Apparemment fort indisposés de ce qui s’est dit dans la suite de mon intervention (qui leur a probablement imposé de remettre en cause ce qui leur avait paru aller de soi jusqu’alors), les auditeurs se sont ensuite déchaînés dans leurs formulaires d’évaluation de l’intervenant, lesquels suintaient d’une haine dont je n’avais encore jamais eu l’expérience. A côté des reproches visant ma vanité et mon évidente confusion cérébrale, celui qui revenait le plus souvent concernait le conflit – apparemment inexpiable – de leur avoir montré mes bouquins. Or, même en imaginant que sur une assistance de 25 personnes, cette scandaleuse exhibition aurait pu contribuer à la vente, disons, de trois exemplaires (au grand maximum, d’expérience), cet insolent conflit d’intérêts concernant des ouvrages vendus au prix public allant de 9 € et 20 € sur quoi je suis supposé toucher 8% de droits d’auteur m’aurait donc rapporté un maximum de 4,8 € – sachant de plus que dans le brouhaha habituel aux fins d’interventions et en représailles vraisemblables de tous mes forfaits précités, un participant est subrepticement parti avec l’un des bouquins en question, m’infligeant de la sorte un préjudice financier triple de ce bénéfice improbable… Or, avec la préparation de cette intervention difficile jointe au trajet (6 heures AR), à mon intervention (3 h) et au minimum de sociabilité dû aux organisateurs, j’ai facilement consacré à ce cours un minimum de plusieurs dizaines d’heures, soit, même à un tarif horaire modeste de consultant, un coût indirect pour moi de plusieurs milliers d’euros… Le plus rageant étant évidemment qu’en sus de tout, j’ai manifestement tout raté en prétendant les sensibiliser à l’épineuse question des conflits d’intérêts – et que compte tenu de leur âge (donc de la durée prévisible de leurs éventuelles responsabilités publiques), c’est terriblement inquiétant…
C’est l’un de mes titres de gloire que d’avoir acculé la Cour suprême à cet arrêt “d’intransigeance” (Recueil Dalloz 2003; n°33: 2260-4) – sélective: directement inspiré par l’exigence d’impartialité notoirement cultivée par Big Pharma (surtout dans les affaires qui menacent son impunité sinon traditionnelle) – il illustre, parmi d’autres indicateurs convergents, la formidable hypocrisie de la justice française relativement à l’exigence d’indépendance expertale.
Un pilote d’avions missionné sur un accident d’Air France aura nécessairement travaillé au moins avec la concurrence ; idem pour un expert automobile, informatique, etc.
De plus en plus impitoyable dans les milieux de la recherche et de l’expertise, cette exclusion de toute déviance est une modalité parmi d’autres de ce que le philosophe Lucien Sève appelle “la proscription systémique des alternatives” (Le Monde diplomatique, nov. 2011, 22-23): il aurait pu dire également “la proscription systématique“…
Dénoncé par Marcia Angell dans son livre The Truth About the Drug Companies (Random House, 2004), cet effondrement généralisé des valeurs est sensible même dans des pays comme les USA où, on l’a rappelé, il y a traditionnellement moins de résistances culturelles à valoriser la réussite matérielle.
Quant aux étudiants, ils sont précocement incités à se soumettre à la loi de l’Entreprise via l’exigence désormais sacro-sainte de “stages” qui conditionne, aujourd’hui, tout le reste de leur cursus – de leur présence au cours à leur droit de refuser, faute de temps, le travail qui leur est distribué par leurs enseignants… D’expérience là encore, on ne sache pas que leur formation intellectuelle – et encore moins morale – en soit le moins du monde optimisée.
Que l’on songe à cet expert de l’ANSM présent dans la salle qui ramène à des “histoires de chasse” le quadruplement en mois dix ans du nombre de scléroses en plaques dans notre pays…
C’est l’antipode exact de la propagande d’extrême-droite qui, dans sa haine viscérale du politique, s’empare de n’importe quelle déviance et la médiatise à outrance pour en faire le stigmate d’une corruption essentielle appelant un renversement du système.
Songeons à l’indisponibilité des vaccins obligatoires – qui détourne la loi au profit des fabricants de produits dont la défectuosité n’est plus à démontrer. Songeons également à cet ancien gouverneur du Texas qui a réussi à imposer l’obligation de vacciner les garçons par Gardasil (alors que l’intérêt de ce vaccin n’est même pas démontré chez les filles!), quelques mois avant de se voir grassement recruté par le fabricant…
Lors du colloque d’Angers, non content de déplorer – sans la moindre preuve – les “milliers de morts” auxquelles sont supposées avoir conduit des mesures de restriction (lesquelles?) à l’endroit des vaccinations, l’expert de l’ANSM a cru bon de me contredire – une fois de plus sans la moindre preuve – en regrettant le coût humain et financier censément considérable lié à la désaffectation des gens à l’endroit du vaccin contre la grippe saisonnière. Toujours dans la contradiction relativement à mon propos visant les risques du virage excessivement préventif pris par la médecine moderne, il a péroré attendre avec ravissement les médicaments qui permettraient de tout prévenir et de lui épargner ce à quoi il prétend avoir passé l’essentiel de sa vie: soigner des gens malades. Il faut prendre la mesure sidérale d’un propos aussi inepte chez un hospitalo-universitaire en fin de carrière, cumulant les fonctions d’enseignant et d’expert auprès de l’administration – surtout lorsqu’il se revendique interniste, c’est-à-dire pratiquant la spécialité vers laquelle on se tourne le plus naturellement quand un individu développe une maladie auto-immune. J’ai déjà eu l’occasion de montrer qu’à raison de 3 déterminants antigéniques sur une espérance de vie moyenne de 80 ans, l’immunisation quasi systématique contre une maladie aussi banale que la grippe se solderait à elle seule par 240 immunisations, alors que je mets quiconque au défi de garantir l’innocuité d’une telle débauche d’immunisations, notamment en regard du risque le plus évident d’une vaccination, à savoir celui d’une pathologie auto-immune. Mais ignorer ce risque déjà majeur en fantasmant une prévention contre tout et n’importe quoi – le diabète et les pathologies endocriniennes, les accidents cardio-vasculaires, les cancers (tous les cancers…), les malformations congénitales, les désordre mentaux, les effets attendus du vieillissement, etc. – c’est passer les bornes du délire promotionnel, tout en s’asseyant résolument sur les principes les plus sacrés de la prudence hippocratique et en occultant radicalement l’évidence – pourtant “scientifique” – de la iatrogénie: comment prétendre imposer à tous le risque d’effets indésirables pour leur épargner celui d’une pathologie qui, hormis le décès, ne concerne qu’une fraction – parfois minime – d’entre eux, surtout quand on a l’expérience de la pauvreté des analyses de tolérance dans les essais cliniques et de la nullité de la pharmacovigilance une fois le produit sur le marché? Que, au sein d’une faculté de médecine, un responsable sanitaire de premier plan puisse soutenir – et avec une arrogance qui n’admet pas de réplique – de telles énormités sans déclencher instantanément un tollé n’est pas un indicateur rassurant quant à l’avenir de la santé publique…
Surrogate marker.
Il suffit d’écouter les arguments sidérants de mon contradicteur qui, insistons-y, a été le seul de tous les intervenants à s’abriter d’emblée derrière la dure loi de “la Science”…
Sachant de toute façon que même s’ils le sont, ils ont manifestement les moyens de tenir sous leur coupe toutes les instances de sanction, depuis les ordres professionnels jusqu’à la Cour de cassation, en passant par l’ANSM et le Pôle santé.
L’histoire reste à écrire de la façon dont toutes les innovations méthodologiques de la recherche clinique (essais cliniques, randomisation, double aveugle, tests statistiques, cas/témoins, méta-analyses…) ont été happées et réduites à néant par cette fantastique instance de corruption scientifique que représente l’industrie pharmaceutique contemporaine. On remarque en parallèle que les études de pharmacie, traditionnellement plus “scientifiques” que celles de médecine, ont fait l’objet d’une récente réforme passée quasi inaperçue, qui consiste à réduire considérablement la durée des enseignements de matières dites scientifiques pour introduire ou augmenter celles favorisant la mutation des jeunes pharmaciens en super visiteurs médicaux.
M. Girard, Alertes grippales…, ibid.
Quoiqu’on s’interroge encore sur les risques et les conflits de loyauté qu’ils sont supposés avoir affrontés…