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Alzheimer sur ordonnance ?

Emission "C dans l’air" du 04/10/2011
lundi 17 octobre 2011 par Marc Girard

Nous nous sommes retrouvés sur la Cinq le mardi 4 octobre 2011, à 17h45 pour une nouvelle émission "C dans l’air" motivée par le dernier scandale en date : cette nouvelle "étude" supposée démontrer le risque des benzodiazépines dans la survenue d’un Alzheimer. Mais de là, on est revenu au médicament en général (dont la "réforme" était votée le jour même à l’Assemblée) et, tout particulièrement, au précédent Médiator...

On trouvera ci-après l’essentiel de mes réflexions actuelles relativement à ces deux sujets.

Grâce aux efforts conjugués de plusieurs correspondants, l’enregistrement de l’émission est désormais disponible sur DAILYMOTION : qu’ils soient vivement remerciés.

Partie 1

Partie 2

Tranquillisants et somnifères dans la maladie d’Alzheimer

A en croire la presse française, relayant un article récent du magazine Science et Avenir, la consommation de tranquillisants et de somnifères pourrait provoquer des maladies d’Alzheimer.

Ma première remarque sur ce scoop, c’est que les produits impliqués sont notamment les benzodiazépines, molécules qui ont été introduites sur la marché depuis une cinquantaine d’années et auxquelles le nombre cumulés de sujets exposés est astronomique. S’il a fallu tant de temps et une telle exposition pour identifier une toxicité aussi grave à un moment, de plus, où la pharmacovigilance fonctionnait nettement mieux qu’aujourd’hui [1], voilà qui en dit long sur les performances réelles de cette pharmacovigilance et qui achève de décrédibiliser les porte-parole trop empressés de lobbies désormais acharnés à nous convaincre que toutes les entorses aux principes méthodologiques sacrés du développement pharmaceutique sont légitimées par la garantie d’une surveillance après commercialisation, surtout quand elle est "renforcée"...

Ma deuxième remarque, c’est que cette étude soulève d’importants problèmes de crédibilité.

  • Au mépris tant de la déontologie scientifique que des Bonnes Pratiques de pharmacovigilance [2] auquel son principal investigateur a pourtant puissamment contribué, cette étude fait l’objet d’une médiatisation intense à partir d’un magazine grand public, avant d’avoir été soumise à l’évaluation des pairs (comité de lecture) dans le circuit classique de la publication scientifique [3].
  • Elle semble déjà justifier des messages d’une cohérence douteuse puisque, si j’en crois la presse, son principal investigateur commence par la présenter comme "une vraie bombe" appelant de toute urgence une réaction des "décideurs", pour corriger ensuite qu’on n’en est encore qu’au stade de la "suspicion" [4], avant d’en venir à critiquer formellement la présentation de Science et Avenir au motif que "Il n’y a pas de lien de causalité directe démontré. Il n’a jamais été démontré que [ces médicaments] entraînaient directement [5] Alzheimer." [6] [7]

Le problème, c’est qu’une telle médiatisation prématurée associée à une interprétation à géométrie variable (une "bombe", mais pas de causalité démontrée) n’est pas sans rappeler le précédent trop fameux de l’étude IPPHS - dont on a déjà largement rappelé qu’elle avait conduit assez directement à l’affaire Médiator. Et le problème dans le problème, c’est que l’investigateur principal de cette récente étude consacrée à l’Alzheimer était également cosignataire de cette ancienne étude à géométrie variable...

Ce qu’on peut dire de vérifiable, c’est que :

  • il est indubitable que les benzodiazépines peuvent aggraver le déficit cognitif d’un sujet souffrant d’un Alzheimer, mais de nombreux médicaments - les psychotropes, les antihypertenseurs, certains traitements de la rétention urinaire... - peuvent faire la même chose ;
  • de façon plus ennuyeuse, on se rend compte que la surmédicalisation des sujets âgés peut en imposer pour des Alzheimer - qui "guérissent" spectaculairement si quelqu’un a l’idée de stopper les médicaments administrés : là encore, les benzodiazépines ou apparentés sont loin d’être les seuls produits en cause.

Quand on cherche dans la littérature internationale, d’autre part, on trouve effectivement quelques études traitant du même sujet que l’article de Science et Avenir (les benzodiazépines peuvent-elles provoquer un Alzheimer ?), mais elles sont dans l’ensemble peu démonstratives et pas tellement convergentes [8].

La seule "bombe" raisonnablement documentable, par conséquent, c’est la quasi certitude (qui relève même de la simple observation personnelle) que la surmédicalisation des sujets âgés rend compte d’un apparent accroissement du nombre des Alzheimer, de plus en plus de sujets étant rendus déments par le nombre incroyable de médicaments qu’ils reçoivent. Et la seule réaction qui s’impose de toute urgence - qui devrait imposer une réaction ferme des autorités sanitaires -, c’est une rectification radicale des comportements de prescription rendant compte d’une telle épidémie - où il va de soi que les benzodiazépines ne sont pas, et de loin, les médicaments les plus concernés.

Ainsi, le problème d’une action délétère causale des agents visés par l’article de Science et Avenir serait pour l’essentiel résolu si des mesures sérieuses étaient prises pour combattre globalement la surmédicalisation des sujets âgés [9].

En revanche, quel est l’intérêt d’une surmédiatisation aussi prématurée à propos d’un risque très hypothétique qui serait spécifiquement lié aux benzodiazépines ?

  • Elle détourne l’attention d’un comportement général de prescription et contribue à différer sine die la rectification que ce comportement appelle de toute urgence.
  • Faute d’une telle rectification, toute mesure autoritaire de restriction spécifiquement focalisée sur les benzodiazépines - produits anciens, globalement très bien tolérés et de prix très modiques - entraînerait comme d’habitude un déport de prescription vers des produits bien plus récents, bien moins étudiés, beaucoup plus coûteux pour la "solidarité nationale" ou - c’est une autre façon de dire la même chose - bien plus rentables pour les fabricants concernés.

Cherchez l’erreur...

Quoi de neuf sur Médiator ?

L’accumulation actuelle de scandales médicamenteux dément la promesse des autorités sanitaires et des politiques que l’affaire Médiator allait marquer une nouvelle ère dans les pratiques et les moeurs pharmaceutiques. La raison en est simple : la surmédiatisation de cette affaire n’a jamais été que de la poudre aux yeux dans le but de restaurer à bas coût une confiance citoyenne sérieusement ébranlée par le précédent de la grippe porcine. Or, non seulement rien n’a changé, mais encore tout s’est aggravé, comme illustré, entre autres, par l’accélération des émissions sur la Cinq consacrées aux médicaments dangereux...

Ayant analysé dans mon dernier article cette exaspérante situation comme conséquence directe d’un refus obstiné de reconnaître les véritables causes du problème et de s’y affronter résolument, je récapitule rapidement (et sans esprit d’exhaustivité) quelques éléments susceptibles de faire effectivement avancer la réflexion sur le véritable fonctionnement du monde pharmaceutique actuel et sur les dangers qu’il fait courir à la santé publique.

  • Comme toute industrie dans une société capitaliste, celle des médicaments cherche à gagner de l’argent. Le véritable problème n’est pas tant dans cet objectif lucratif - qui n’est pas propre à la pharmacie - que dans l’effondrement de tous les verrous de sécurité qui s’étaient peu à peu mis en place en regard de la spécificité de ces marchandises que sont les produits pharmaceutiques ("des produits pas comme les autres"), à savoir : 1/ les professionnels de santé, au premier rang desquels les prescripteurs ; 2/ les autorités sanitaires ; 3/ les organismes payeurs (assurance maladie, mutuelles) ; 4/ les autorités de sanction au premier rang desquelles les magistrats ; 5/ le législateur.
    Un exemple tout récent ? Au cours de la dernière émission à laquelle j’ai participé, on a pu entendre tout à la fois :
    • le président de la mutualité française soutenir sans rire que le vaccin contre la grippe épargnerait chaque année "des dizaines de milliers de morts" (même les fabricants n’osent pas dire plus que "des milliers") ;
    • l’impayable revue Prescrire soutenir, par la voix de son rédacteur en chef, que ceux qui se méfient du business pourtant extrêmement trouble des génériques étaient des incompétents ou des vendus ;
    • la plupart des intervenants dénoncer sévèrement la "surconsommation" de médicaments par nos concitoyens, comme si dans la relation médecin-patient, c’était le second qui faisait la loi !
  • Historiquement, l’ambiance "contestataire" des années 1960-1970 a conduit à une critique "gauchiste" de l’industrie pharmaceutique, d’autant plus stigmatisée comme paradigme du capitalisme qu’elle était déjà fort rentable et que, crime abominable malheureusement perpétré par tous les professionnels de santé dont l’auteur de ces lignes, elle faisait son sale argent sur la santé des gens [10]. Le problème, c’est qu’à cette époque, pour décrédibilisée qu’elle soit, l’industrie pharmaceutique avait encore un grand professionnalisme, attesté entre autres exemples par le fait qu’à l’échelle internationale, elle cumulait à elle seule à peu près autant de Prix Nobel de médecine que le secteur public.
    Il s’en est suivi que dans cette opprobre idéologique, mais conceptuellement assez indigente, extrêmement peu d’esprits ont eu l’acuité d’apercevoir - encore moins : d’analyser - la formidable dégradation technico-scientifique qui s’est produite à partir des années 1980, quand les problématiques financières ont pris le pas sur les exigences de la recherche pharmaceutique [11].
    Un exemple, là encore ? Lors du drame du practolol (qui n’a pourtant fait qu’une trentaine de morts), le fabricant (la firme ICI) a d’emblée été aux avant-postes des actions en rectification, alertant d’emblée les autorités, les assurant d’une constante collaboration, suspendant rapidement son produit, indemnisant sans mot dire les victimes : c’était en 1974-76. Trente-cinq ans après, qui imaginerait un scénario aussi vertueux à l’occasion des drames réitérés - on devrait dire : quasi permanents - qui font un nombre de victimes incomparablement plus élevé ?
    Ainsi, dans sa facilité intellectuelle, la critique "gauchiste" de l’industrie pharmaceutique s’est soldée par une formidable déroute de l’esprit critique, dont on peut mesurer l’ampleur à la franche débilité dont ont fait preuve les analystes des récents scandales (grippe H1N1, Médiator), le second - avec la collaboration intéressée de G. Bapt et de quelques autres - ayant porté à son sommet la démagogie primaire qui sous-tendait cette critique "gauchiste".
  • Faute de temps, je ne fais que rappeler ici [12] la préoccupante dérive de la pratique médicale du curatif vers le préventif, qui rend compte : 1/ côté consommateurs, d’une altération vertigineuse du rapport bénéfice/risque des médicaments, avec la commercialisation de produit non dépourvus de risques graves alors que leur bénéfice individuel est très proche de zéro ; 2/ côté fabricants, d’une rentabilité exorbitante.

Relativement au tableau plutôt pessimiste qui est dressé ici, qu’il me soit permis de terminer sur une note d’espoir. Si nombre des analyses esquissées plus haut pourraient s’appliquer à bien d’autres secteurs industriels (nucléaire, agro-alimentaire, aéronautique [13], la spécificité du marketing pharmaceutique actuel empêche que, à l’instar de ce qui se passe dans ces autres secteurs, toutes ces dérives s’opèrent principalement à l’insu des consommateurs : puisqu’il s’agit, via une médicalisation forcenée, d’impliquer sans cesse plus directement les gens dans le souci de leur santé [14] - par exemple sous le prétexte idiot d’un "parcours" -, il est logique que ces derniers soient également aux premières loges pour assister, en ricanant plus ou moins jaune, à tous les dérapages d’un processus par rapport auquel on veut les convaincre qu’ils doivent s’y inscrire comme acteurs principaux ("le patient acteur de sa santé").

Resterait-il une morale au royaume d’Hippocrate ?...

[1] Girard M, "Les effets indésirables des médicaments", La Recherche, 1987 ;185:234-241.

[2] Agence du médicament, déc. 1994.

[3] Probablement alerté par cet article mis en ligne avant l’émission, le principal investigateur de l’étude veut soudain faire accroire que le magazine Science et Avenir se serait emparé de son étude... sans son aval. Outre l’invraisemblance de cette mise en scène dont la véracité justifierait une plainte pénale, il suffit de regarder le premier reportage de l’émission pour constater qu’il communique sur ce travail avec la Cinq sans la moindre vergogne, alors même qu’il n’a pas encore été publié dans un journal "à comité de lecture" : il n’a donc pas besoin de Science et Avenir pour être en infraction tant avec la déontologie de la communication scientifique qu’avec les Bonnes Pratiques de pharmacovigilance...

[4] Si toutes les suspicions en matière de médicaments étaient des bombes, les champs de bataille de la Marne, en 1914-18, auraient été d’agréables jardins japonais par comparaison au monde pharmaceutique...

[5] S’ils ne l’entraînent pas "directement", on voit mal où est le scoop : que les hypnotiques ou tranquillisants aggravent les troubles cognitifs du sujet âgé, a fortiori du dément, voilà une banalité que sont censés connaître tous les étudiants en médecine ou en pharmacie.

[6] Reuters France, 29/09/11.

[7] N’ayant pas pris le temps de flâner sur la toile avant l’émission, j’ai pu me rendre compte que cette pseudo étude exagérément médiatisée avait, cette fois, suscité un tollé bienvenu sur les principaux sites médicaux, l’essentiel des reproches portant justement sur:1/ l’infraction grossière à l’éthique de la publication scientifique ; 2/ la méthodologie douteuse de l’étude. Hormis le docteur du 16, peu se sont souvenus, en revanche, que - pour bizarrement écouté qu’il continue d’être par les (com)missions d’enquête (pour ne point parler des médias...) - le principal investigateur de cette étude n’en était pas à son coup d’essai en matière de pratiques problématiques ou de messages duplices.

[8] Verdoux, H., R. et al, Is benzodiazepine use a risk factor for cognitive decline and dementia ? A literature review of epidemiological studies. Psychol Med, 2005. 35(3) : p. 307-15.

[9] De plus, "l’étude" de Science et Avenir s’est bizarrement focalisée sur une petite classe des trop nombreux médicaments administrés en gériatrie : il y a fort à parier que si on refaisait la même avec les autres médicaments concernés par cette surprescription - notamment les antidépresseurs et les neuroleptiques - on arriverait à des résultats au moins superposables.

[10] Le temps me manque pour détailler la relative irresponsabilité de cette critique "gauchiste" qu’il serait plus pertinent de baptiser "critique artiste" en référence aux travaux de Boltanski et Chiapello sur "le nouvel esprit du capitalisme".

[11] Avec, comme résultat attendu dont on a longuement parlé sur ce site : une crise de l’innovation, imposant un déport de la pharmacie curative vers les la pharmacie préventive - dont la facilité, la rentabilité et les risques ont été illustrés par le précédent H1N1.

[12] M. Girard, Médicaments dangereux : à qui la faute ?, Escalquens, Dangles, 2011 : cf. notamment le chapitre 1.

[13] Il faudrait également évoquer le monde de la finance, où l’on retrouve les mêmes invariants, notamment le refus (ou l’incapacité) d’une réflexion approfondie (que je n’ai cessé de dénoncer dans l’affaire Médiator...) : contemporain de la présente rédaction, l’effondrement de la banque Dexia - entre bien d’autres scandales financiers récurrents - dit assez la superficialité de la réflexion suscitée par la crise de 2008 (pour le point parler de la validité des stress tests que la banque avait passés haut la main quelques semaines avant son effondrement).

[14] M. Girard, Médicaments dangereux..., pp. 108-111.


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