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Baclofène dans le traitement de l’alcoolisme : nouvelle entourloupe en vue...

mardi 16 août 2011 par Marc Girard

Disons-le d’emblée : je n’ai pour l’instant aucune idée définitive sur la place que mérite d’occuper un produit comme le baclofène dans le traitement de l’alcoolisme (même si j’ai quelque intuition tirée de l’expérience quant au devenir le plus probable d’un traitement censément miraculeux qui fait soudain l’objet d’une promotion médiatique démesurée).

Mais l’hystérie qui s’est récemment emparée des journaux [1], radios et télés à propos de ce médicament ne va pas sans rappeler quelque chose au connaisseur du monde pharmaceutique : nous sommes là, typiquement, dans ce que les agences de com au service de l’industrie appellent "la Belle Histoire" - à savoir le récit fictif qu’elles sont payées pour inventer afin d’accréditer que tel ou tel produit serait une innovation thérapeutique de premier plan...

Dans l’optique de méthodologie critique qui donne son unité aux articles du présent site et sous-tend mon travail sur la médicalisation [2], la promotion du baclofène dans le traitement de l’alcoolisme - du moins telle qu’elle est actuellement faite dans les médias - offre donc l’occasion d’un excellent exercice pratique [3].

Sans qu’il soit nécessaire d’individualiser chaque fois par sa référence la citation utilisée, les trois principales sources exploitées pour le présent article seront Slate.fr (27/07/11) [4], Le Parisien (28/07/11) et Le Figaro (28/07/11).

La Belle Histoire d’un médicament "miracle"

Il était une fois...

Il était une fois un cardiologue un peu américain et beaucoup français qui, "souffrant d’une très forte dépendance à l’alcool", "décide de se lancer dans l’auto-expérimentation". Futé comme seul un Français peut l’être, il avait fondé son intuition géniale sur "quelques observations" (américaines, mais bon...) laissant penser que le baclofène (normalement administré pour tout autre chose) "pouvait être utile dans le sevrage alcoolique."

Et crac boum ! Miracle... Le gars-là ne boit plus ! [5]

A partir de ce moment - et comme souvent en pareille matière - une ligne de démarcation très nette va séparer la minorité des bons (soutenue, cela va de soi, par la majorité des braves gens comme vous et moi) - qui se consacre à faire connaître le miracle - et la majorité des coquins (rendus hargneux par l’isolement où les conduit forcément leur méchanceté) qui font tout pour mettre des bâtons dans les roues des bons. Rien que du classique, quoi.

La raison de tout cet obscurantisme intéressé ? Le baclofène est un produit vieux comme le monde, il ne coûte pas cher et ne rapporterait rien à personne, alors que la reconnaissance de ses mérites obligerait la clique des alcoologues et des addictologues à mettre la clé sous la porte... Scandale d’autant plus intolérable que la prise de baclofène relève désormais d’un "réflexe de survie" chez les alcooliques alors que ce médicament - demandez aux associations de patients - n’a aucun effet indésirable.

Heureusement pour le cardiologue miraculé, un autre héros [6] bien sous tout rapport - type petit Poucet brestois, mais en plus grand et avec des poils - va consacrer toute son énergie à défaire les méchants : à force de courage et d’obstination, et grâce au soutien sans faille d’associations d’anciens buveurs, il a réuni les fonds pour lancer l’étude qui va clouer le bec aux sceptiques - à la suite de quoi, les alcooliques vivront dans la félicité d’une désintoxication obtenue sans douleur et sans risque.

J’ai un peu simplifié, mais on a là l’essentiel.

Un médicament miracle ?

Tout un chacun a connu des gens gravement dépendants à l’alcool ou au tabac réussir, quasiment d’un jour à l’autre, à se débarrasser de leur intoxication, alors que d’autres, pas moins sincères et qui ont tout essayé - la pharmacologie, les médecines "douces", la psychothérapie, etc. - n’ont jamais obtenu rien de durable. C’est dire qu’en pareille matière encore plus que dans n’importe quel autre domaine thérapeutique, l’expérience d’un cas - si spectaculaire soit-il - n’a strictement aucune portée épidémiologique [7].

Hormis quelques ultras comme le cardiologue apparemment désintoxiqué qui ont clairement choisi leur camp en ne craignant pas d’affirmer que "les essais cliniques sont d’ores et déjà dépassés pour des raisons éthiques", le discours de la presse frappe par son incohérence : des forces obscures (sur lesquelles nous allons revenir) s’opposent à l’évaluation de ce médicament pourtant miracle. Mais si ce médicament n’a pas encore été évalué, comment peut-on savoir si c’est un médicament miracle [8] ?

Ce type d’incohérence illustre la pérennité de la disposition mentale qui, de tout temps, a fait la fortune des charlatans : même si, sous la pression de scandales récents, des rudiments de recherche clinique commencent à pénétrer un peu dans la culture générale, on voit bien qu’en matière de médicament, l’esprit humain tend naturellement à prendre ses désirs pour des réalités et que l’évaluation comme préalable peine terriblement à s’imposer [9]. J’ai souvenir, voici déjà quelques années, d’avoir été interviewé par un grand quotidien au sujet du énième produit miracle supposé faire baisser l’alcoolémie : mon interlocutrice voulait absolument m’entendre sur les problèmes éthiques et sociétaux posés par ce blanc-seing pharmacologique à l’aide duquel, désormais, tout un chacun allait pouvoir boire à sa guise avant de prendre le volant, et je n’ai jamais réussi à lui faire entendre qu’avant de philosopher, il serait peut-être utile de vérifier les preuves d’efficacité. La retombée dans l’obscurité de ce produit après deux jours de tapage médiatique confirme, au moins rétrospectivement, le bien-fondé de mes scrupules. Les exemples pourraient être multipliés.

Pour revenir au baclofène, la recherche clinique n’est pas aussi vide que le prétendent les journalistes. D’une part et compte tenu de ses autres indications reconnues, on a un assez bon recul quant aux effets indésirables de ce médicament - et ils sont un peu plus significatifs que ne le prétendent certaines associations de buveurs censément anciens. Sans même se référer à une littérature ésotérique de spécialistes, il suffit de consulter le Vidal pour constater qu’entre autres effets indésirables, le baclofène expose aux inconvénients suivants :

"sédation, somnolence, asthénie, dépression respiratoire, confusion, vertiges, céphalées, insomnie, état euphorique, dépression, ataxie, tremblements, hallucinations, sécheresse buccale, paresthésie, dysarthrie, dysgueusie, acouphènes, hypotonie musculaire, hypothermie, troubles de l’accommodation, bradycardie, hypotension, nausées, vomissements, constipation, diarrhées, douleurs abdominales, anorexie, fonction hépatique anormale, hyperhydrose, éruption cutanée, aggravation d’une dysurie préexistante."

Par contraste avec les allégations d’innocuité, cet inventaire est d’autant plus impressionnant qu’il concerne les posologies utilisées dans les indications actuellement reconnues, soit en moyenne, de 30 à 75 mg par jour, alors que :

  • les posologies apparemment utilisées par notre cardiologue missionnaire seraient de 100 à 300 mg par jour (soit jusqu’à près de six fois la dose moyenne actuellement recommandée) ;
  • ces posologies kamikazes amènent à se tourner vers la rubrique "Surdosage" de la notice Vidal actuelle, qui liste notamment des "troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma", ainsi qu’une "hypotonie musculaire (...) pouvant atteindre les muscles respiratoires"... Rien que de l’anodin, nous assurent les associations...

Quant aux indices d’efficacité, hormis quelques descriptions de cas, ils viennent essentiellement d’une étude italienne parue dans The Lancet [10], menée sur 148 patients : outre que la rédaction même de l’article conduit à s’interroger sur la qualité méthodologique de cette investigation [11], on constate que les patients inclus étaient tous cirrhotiques - soit une sous-population assez particulière d’alcooliques, heureusement minoritaire -, que la durée de suivi se confondait, apparemment, avec la durée de traitement (ce qui laisse ouverte la question des rechutes après traitement) et qu’elle se limitait à 12 semaines - ce qui fait objectivement très bref pour évaluer la réalité d’une désintoxication quelle qu’elle soit...

Quels détracteurs ?

Qui pourrait trouver quelque intérêt à empêcher la reconnaissance d’un médicament efficace dans la désintoxication alcoolique ?

  • Le lobby des alcoologues ? Je ne suis pas certain qu’il soit si puissant et, de toute façon, l’argument pourrait facilement être retourné : dans la mesure où relativement peu d’alcooliques consultent, la promotion d’un réel espoir de désintoxication serait au contraire susceptible de booster la consultation des spécialistes - lesquels, en tout état de cause, ont bien d’autres addictions que l’alcool pour garantir leur chiffre d’affaires...
  • L’industrie pharmaceutique et, notamment, l’actuel titulaire de l’autorisation de mise sur le marché (Novartis - du moins en France) ?
    • On l’a suffisamment dit et documenté sur le présent site : dans la crise terrible de l’innovation où l’a conduite son obsession bornée de la rentabilité à court terme, l’industrie pharmaceutique est à la recherche de tous les bricolages et bouts de ficelle (nouvelles formes pharmaceutiques, nouvelles niches thérapeutiques, achats de brevets d’intérêt plus que douteux, etc.) lui permettant d’accréditer qu’elle a conservé un minimum de professionalisme ; il est vraiment très difficile d’imaginer qu’elle dédaigne un créneau thérapeutique aussi potentiellement porteur que celui de la désintoxication alcoolique : a-t-elle boudé celui de la désintoxication tabagique ? [12].
    • C’est mal connaître la réglementation pharmaceutique d’imaginer qu’on ne peut pas faire d’argent avec un produit ancien dans une nouvelle indication : dans les années 1990, Parke-Davis [13] en a gagné beaucoup en développant la tacrine (médicament connu depuis les années 1940 au moins) dans l’indication de la maladie d’Alzheimer. Le Figaro du 28/07/11 révèle d’ailleurs l’existence d’un projet visant à développer une nouvelle forme de baclofène (plus dosée et à libération prolongée), pour laquelle, bien entendu, le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pourrait négocier un prix avec les autorités.

Quelle entourloupe ?

Précisément : quoique présentée de façon fort désinvolte en fin d’article, cette dernière information relative à un projet de nouvelle forme pharmaceutique fournit la clé de toute cette mise en scène. En réalité, la promotion du baclofène dans la désintoxication alcoolique n’est pas aussi désintéressée que le prétend la presse, et les héros qui se démènent pour le plus grand bien de l’humanité sont étonnamment discrets sur ces aspects bassement matériels : qui sera le titulaire d’AMM de la nouvelle forme de baclofène indiquée dans le sevrage alcoolique ? Quels sont ses accords de rétrocession avec les investigateurs qui auront crédibilisé le filon ?

On nous dit par exemple que l’étude projetée (et qui sous-tendrait la nouvelle indication du baclofène) aura un financement public "dont le montant reste pour l’instant inconnu" (Le Figaro). En l’honneur de quoi ? Les citoyens n’auraient pas le droit de connaître le montant de leur argent ainsi dévolu à une grande cause de santé publique ? Quels peuvent être les enjeux d’une telle cachotterie ?

  • Dissimuler que le budget de l’étude est dérisoire, ce qui renverrait forcément à s’interroger sur les réseaux qui conduisent à envisager comme crédible une AMM fondée sur une étude-pipeau [14] ?
  • Cacher derrière l’illusion d’un financement public que l’essentiel du budget est bien d’ordre privé, ce qui renverrait à s’interroger sur la dimension lucrative d’un projet actuellement présenté comme philanthropique et désintéressé ?

A dire vrai, je n’ai - en professionnel de l’industrie pharmaceutique - aucune objection à ce que le développement d’une nouvelle indication pour un médicament rapporte de l’argent aux instances qui auraient assuré ce développement. Mais ce qui est ennuyeux, justement, - et ce qui constitue précisément l’entourloupe - c’est toute cette mystification philanthropique qui tend à gommer les enjeux pourtant naturellement lucratifs du projet. S’agit-il de dissimuler que des intérêts privés font l’objet d’un financement public ? S’agit-il de crédibiliser - là encore au bénéfice de qui ? - une indication douteuse en exagérant les bénéfices attendus du baclofène tout en minimisant le potentiel iatrogène d’un tel produit ?

Conclusion : pour une méthodologie de la démystification

De nouveau, on reste sidéré par la couverture médiatique de cette histoire pharmaceutique [15]. Car dans l’affaire baclofène comme dans la plupart les histoires de médicament-miracle, on retrouve les éléments clés qui devraient alerter le moindre journaliste tant soit peu compétent :

  • au lieu de colporter, en les dramatisant, des anecdotes individuelles sur des traitements miraculeux, les journalistes devraient rappeler inlassablement à leurs lecteurs les principes méthodologiques pourtant élémentaires qui président à l’évaluation des médicaments (et qui, sauf exception, passent par la mise en place d’essais cliniques sérieux) ;
  • au lieu d’entretenir le public dans ses illusions immatures, les journalistes devraient tenir pour acquis qu’un médicament tant soit peu actif a forcément des effets indésirables [16] ;
  • un minimum de culture devrait aider les journalistes [17] à détricoter, au lieu de les amplifier, les "Belles Histoires" improbables qui dissimulent les vrais problèmes (notamment les aspects méthodologiques, réglementaires et financiers) derrière un manichéisme pitoyable glorifiant les philanthropes futés affrontant seuls et à main nue l’armée suréquipée des imbéciles corrompus ;
  • semblablement, il serait bon que les médias cessent d’accréditer qu’un financement public ou une implication universitaire fonctionnent comme garantie de désintéressement : j’ai rappelé ailleurs que, malheureusement, on n’a pas besoin de l’industrie pharmaceutique pour avoir un scandale médicamenteux [18] ;
  • quant aux associations de patients, il faudra quand même admettre un jour que le fait d’être malade [19] ou de l’avoir été ne confère ni la science infuse, ni la crédibilité [20], ni même l’intégrité morale [21]...

[1] L’Express (28/07/11) n’a pas fait exception à la règle, exerçant là de façon assez sélective la sourcilleuse exigence de rigueur qui, quelques semaines avant, l’avait conduit à rejeter une tribune pourtant dûment commandée, au motif que dans cette contribution où l’on m’avait averti d’emblée qu’il n’y aurait pas de place pour les références, je n’y justifiais pas mon constat ironique qu’en nombre absolu, la mortalité imputable à Médiator était certainement bien moindre qu’avec l’aspirine... (Ce qui, soit dit en passant, relève d’une élémentaire culture médicale : d’innombrables études attestent que la classe des antiinflammatoires - comme l’aspirine - est l’une des plus grosses pourvoyeuses de décès iatrogènes, notamment chez le sujet âgé.)

[2] "Auditer les experts", in M. Girard, Alertes grippales - Comprendre et choisir, Escalquens, Dangles, 2009 : chapitre 2.

[3] Sous la signature du collectif Pharmaleaks (qui regroupe, apparemment, des médecins et des pharmaciens - dont certains de l’industrie -), le site Agoravox a publié un excellent article de réfutation, faisant notamment référence au précédent Médiator pour cette histoire qui, à l’heure actuelle, vise effectivement et une fois encore à promouvoir un médicament hors indication. Le point de vue du présent article sera légèrement différent : l’argument de Pharmaleaks ayant visé à juste raison le bis repetita (Médiator : le retour...), j’essaierai quant à moi d’esquisser une typologie de la promotion pharmaceutique abusive (à quoi reconnaît-on qu’on se fiche de la tête des gens, fussent-ils "professionnels" de santé ?)

[4] Article sous-titré textuellement : "Dans un entretien à Slate.fr, le médecin qui a démontré l’efficacité du baclofène contre la dépendance à l’alcool accuse désormais spécialistes et pouvoirs publics français de bloquer son utilisation."

[5] C’est sûr que "sept ans et demi" après avoir quitté l’alcool et de son propre aveu, il prend encore du baclofène. Mais attention : pas pour ne plus boire, hein ! Simplement pour contrôler son "anxiété" - malgré les effets anxiolytiques probables de la croisade promotionnelle dans laquelle il s’est depuis lancé à corps perdu (et qui l’a conduit à écrire un livre)... Quant à savoir lequel de deux autres anxiolytiques - l’alcool ou le baclofène - est le plus addictif ou le plus nocif pour la santé, il n’y a que les grincheux ou les cons pour poser une question aussi incongrue.

[6] Dans la terminologie de Propp, il serait plus exact d’évoquer à son sujet la fonction de "donateur" : V. Propp. Morphologie du conte. Paris, Seuil, 1970.

[7] Et elle en a d’autant moins quand divers éléments laissent penser que chez certains, la dépendance à l’alcool ait pu être remplacée par une dépendance au baclofène.

[8] On a là une rhétorique schizophrénique que l’on retrouve presque systématiquement en pareille matière. J’ai été sollicité je ne sais combien de fois pour apporter mon soutien intellectuel et moral à ce médecin paraît-il génial qui avait trouvé l’arme absolue contre le cancer, et qui s’est brutalement trouvé empêché par les autorités de procéder aux essais nécessaires au motif qu’un anticancéreux aussi révolutionnaire allait entraîner un bouleversement démographique ingérable... Mais si ledit traitement n’a pas été réellement testé, comment sait-on qu’il était révolutionnaire ? Je pourrais multiplier les exemples qui concernent presque tous des maladies chroniques largement incurables : cancers, bien sûr, mais également sclérose en plaques, etc.

[9] Dans le grand public, certes, mais également - et c’est plus inquiétant chez beaucoup de professionnels de santé : pensons à d’innombrables vaccins, pour lesquels on attend toujours la moindre preuve solide d’une efficacité réelle sur la maladie visée. Pensons encore au triomphalisme des associations gays qui fondent leur prestige d’avoir mis à mal les règles méthodologiques de la recherche clinique dans le traitement du SIDA - précédent qu’on pourrait tout autant qualifier de scandale et dont on n’a pas encore mesuré toutes les conséquences dommageables.

[10] 2007 ;370:1915 - 1922

[11] Sans entrer dans un détail démesuré : l’analyse est faite uniquement en intention de traitement, il faut chercher pour connaître la posologie utilisée ainsi que les modalités de suivi, et on ne trouve aucun tableau synthétique pour récapituler les résultats de tolérance.

[12] Avec des produits aussi "innovants" que la nicotine (Nicopass, Nicopatch, Nicoprive, Nicorette...) ou de tolérance aussi problématique que Champix.

[13] Depuis intégré dans l’entité Pfizer.

[14] On serait là dans le cas de figure que j’avais dénoncé dès août 2009 relativement aux vaccins anti-H1N1 dont l’AMM était déjà virtuellement obtenue alors qu’à l’évidence, les études ne pouvaient avoir été correctement menées.

[15] La palme de la jobardise arrogante revenant cette fois au journaliste médical de Slate - qui a bien d’autres précédents à son actif...

[16] M. Girard, "Les effets indésirables des médicaments", La Recherche 1987 ;185:234-241.

[17] Pas seulement les journalistes, d’ailleurs : dans son rapport de 1991 sur l’hormone de croissance, l’IGAS - avec son impayable assertivité obtuse - minimisait les abus de France-Hypophyse en présentant cette association comme le défenseur de l’intérêt public dans la lutte implacable supposée l’opposer à l’industrie pharmaceutique (à Lilly en particulier) pour le contrôle du marché de cette hormone - lequel concernait, à tout casser, quelques milliers de patients dans notre pays. Rappelons qu’à cette même époque, Lilly était occupé à positionner sur le marché mondial un autre de ses produits, sans doute considéré comme anodin par l’IGAS : Prozac...

[18] Médicaments dangereux : à qui la faute ?, Escalquens, Dangles, 2001 : pp. 84-5.

[19] Pour autant que les leaders des associations de patients soient effectivement malades, ce qui, dans certaines indications, reste à démontrer - du moins relativement à l’indication en question...

[20] Par leur objectif revendicatif ou leur indication (pathologies fonctionnelles), les associations exercent un fort pouvoir d’attraction sur certains profils psychiatriques - paranoïaques et hypocondriaques, notamment. Elles cristallisent également des enjeux de prestige ou d’avantages personnels, et c’est pourquoi elles sont si facilement instrumentalisées par les autorités ou l’industrie pharmaceutique : lorsqu’on n’a "rien fait de sérieux" dans sa vie (comme me l’avouait textuellement le président d’une association parmi les plus actives), ce n’est pas rien d’être accueilli à bras ouverts par les "Grands Professeurs" de l’Agence, de passer ne serait-ce qu’une fois à la télé à l’occasion d’un procès, de se faire recevoir par les politiques - et de jouer avec l’argent des cotisations, éventuellement augmenté de diverses contributions plus ou moins intéressées...

[21] Là encore, le précédent - parmi bien d’autres ! - de l’hormone de croissance est éloquent. Car si, comme attesté par la suite, France Hypophyse n’a jamais atteint le minimum de professionnalisme pharmaceutique dans la fabrication et le contrôle de son produit, elle a en revanche témoigné d’une précocité tout à fait notable pour l’époque dans le marketing "intelligent", grâce justement à l’association GRANDIR qui a dépensé beaucoup d’énergie à promotionner l’hormone française avant de mettre son point d’honneur à en dissimuler les risques jusqu’à ce que le scandale éclate... Mais victimisation oblige : cette connivence objective, durable et malheureusement efficace de l’association avec les principaux responsables du drame ne l’a pas empêchée de se porter partie civile dans le procès - avec le succès que l’on sait...


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